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       【关键词】  病机
        摘要：通过对《伤寒论》少阴篇45条条文反复研读、思考，从病机、证候角度，仿内科病体例，重新排列少阴篇条文。依次对少阴病寒化证与热化证两类病机在诊断、证治分类、治法治禁、预后及类证鉴别等方面逐一进行详细阐述。
        关键词：少阴病；  病机；  条文排列
        少阴包括手少阴心和足少阴肾。从生理言，少阴为水火之脏，总司人体一身之阴阳，心火居上，肾水在下，心肾借经脉连属，使水火上下交通既济，以维持人体的阴阳平衡。从病理言，少阴为病，则水火阴阳失去平衡，即水火阴阳偏盛偏衰。火衰者，表现为阳虚寒证；水亏者，表现为阴虚热证；若阴阳虚极，则可出现阴竭阳亡，阴阳离绝的死证。因此，少阴为病的发病规律可分为两大类：一类为少阴病寒化证；一类为少阴病热化证。通过对少阴篇45条条文反复研读、思考，本文试图从病机、证候角度，仿内科病体例，重新排列少阴篇条文。旨在让初学者对少阴病病机类型、诊断、证治分类、治法治禁、预后以及类证鉴别等方面有一全面认识。在此基础上重新阅读少阴篇，有助于对仲景编排原文序列的用意以及其中蕴藏的辨证论思想和方法有一深刻的体会与理解。
           1  少阴病寒化证
        1.1  诊断少阴病寒化证，亦称少阴阳虚寒化证。如何诊断之?281条［1］提纲证指出“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。脉微主阳虚，脉细主阴虚，微在前细在后，反映少阴病阴阳俱虚，但以阳虚为主的病变。并佐以阳虚不能温养神志的主证“但欲寐也”来概括其他阳虚见证。换言之，只要出现上述纲脉纲证，少阴阳虚寒化证的诊断即可确立。282条补充早期诊断。少阴受邪之初，阳气虽衰，尚能与邪抗争，欲受不甘，欲却而又不能，表现为“欲吐不吐，心烦”。正邪相争，少阴阳虚，出现“但欲寐也”，此时，手足厥冷，恶寒等见证亦尽在其中。少阴阳虚寒化证苗头已露，当以急温之法，扶阳消阴。但医者被“欲吐不吐，心烦”所惑，寒热难辨，诊断不明，以致拖延观望。至“五六日”后，阳气更虚，阴寒更盛，出现典型见证“自利而渴者”。虽诊断已明“属少阴也”，但已成重证，治疗多感棘手困难。为此，仲景提出早期诊断少阴阳虚寒化证的依据“若小便色白者，少阴病形悉具”，不必待典型见证出现即可诊断之。何故?正如仲景自注云“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。上述二条专论少阴阳虚寒化证的诊断，尤其是后一条为早期诊断提供依据。
        1.2  证治分类
        1.2.1  少阴病表寒证亦称阳虚外感证、太少两感证等。在疾病初期，寒犯少阴，少阴阳气虽衰不甚，尚能抗邪于表，形成少阴病表寒证。可见恶寒、发热、脉沉等证，其治当温经发汗。如301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”上述两条一为“始得之”，阳气较强，故用重剂发汗；一为“得之二三日”，阳气已弱，故用轻剂微汗。但仲景在文中特别强调，必须“以二三日无里证”，即只有表证，病位只能在表时，方可温经发汗。
        1.2.2  少阴病经寒证亦称阳虚寒凝证。正邪相争，阳气渐衰，无力抗邪于表，于是寒邪开始由表及经，客于经脉，形成少阴病经寒证。此时既有阳虚见证，如304条“口中和，其背恶寒者”，305条“手足寒”等。也有寒凝经脉见证，如305条“身体痛，骨节痛”，313条“咽中痛”等。须提及的是313条以及上文301～302两条等，虽未明列“恶寒”“手足寒”等文字，但已寓于少阴病三字之中。以方测证，304～305两条附子汤证，阳虚、寒凝俱重，其治温阳散寒，兼以化湿，灸药并用。313条偏于寒凝经脉，以“咽痛”为主，其治温经散寒，兼以化痰，半夏散及汤主之。
        1.2.3  少阴病脏寒证随着正邪相争，阳气更衰，已无力拒邪于经，寒邪渐次由经入里犯脏，形成少阴病里寒证、脏寒证。导致肾阳虚衰不能温煦、不能主水、不能固摄等病变，出现小便不利或利、呕吐、下利、便脓血等等里寒重证、危证。根据病位、病情等不同，脏寒证又可细分为多种证型。如316条阳虚水泛的真武汤证、309条以虚寒呕逆为主的吴茱萸汤证、306～307两条虚寒不能摄血的便脓血桃花汤证以及阳虚阴盛并以下利为主的四逆汤类证：324条四逆汤证、314条白通汤证、315条白通加猪胆汁证、317条通脉四逆汤证等。条文众多，详见少阴篇。
由上可见，寒犯少阴，正邪相争，阳气渐衰，寒邪渐次入里，病位由表及经及脏，病情亦由轻及重，分别形成少阴病表寒证、经寒证、脏寒证。层次分明，一目了然。当然，临床上不必拘泥于上述传变顺序，但见其证，便可辨明其病位、病情等情况。如阳气偏衰，寒邪可直中少阴，径见下利等里寒、脏寒证。或者阳气不衰，但寒邪过于强盛，直折阳气，而致阳虚不能固表之汗出亡阳重危证。如283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也…”。辨证明确，论治方能有的放矢。
        1.3  治法治禁从上述阳虚寒化诸多证治可知，患者病情轻重，病位深浅，直接取决于阳气的多寡。为此，仲景提出少阴阳虚寒化证的论治大法“急温之”，即温阳散寒。如323条“少阴病”，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”要求医者在救治少阴阳虚寒化证时，宜急不宜缓，只要出现阳衰的苗头，就应积极采取措施，而不应待危象外露时再去论治。对于一些重危证候，其论治更是刻不容缓。如325条补充“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”启示医者在汤药煎煮尚未备好之前，应抓紧时间，先用简便易行之灸法，扶阳消阴，体现温阳宜急。基于患者机体阳气的重要性，仲景在文中强调应禁汗、禁下。如286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下也”。告诫医者在论治少阴阳虚寒化证时要高度重视阳气，呵护阳气，切忌肆意攻伐，否则犯虚虚之戒，有亡阳之险。总之，上述数条专论少阴阳虚寒化证的治法、治禁。
        1.4  预后少阴病寒化证各类证候，其预后如何?取决于正邪盛衰的变化。正胜邪却，则病位由深及浅，病情由重及轻；反之，邪盛正变，病位由浅及深，病情由轻及重。此处，正气主要是指阳气的强弱，它关系到患者的病情轻重、生死预后。因此，在阳虚寒化诸证中，特别是病情危重者，医者应争分夺秒，积极救治，认真对待。在少阴篇中，有众多条文是阐述少阴病寒化证预后的。如287～300共14条，均为少阴阳虚寒化证。其中287～292计六条，因及时正确救治，促使阳气来复，阴寒渐退。出现“手足温者”、“手足不逆冷，反发热者”、“时自烦，欲去衣被者”、“脉阳微阴浮者”等见证，推测其预后为“不死”、“可治”、“欲愈”、“欲解”、“自愈”。294～300计七条，因救治不及时、误治、未治等，导致阴寒愈盛，阳气愈衰，甚或阳气亡脱。出现阳气虚甚不能温煦四肢之“手足逆冷”、阳虚不能摄血之“或从口鼻，或从目出”、阳虚不能纳气归根之“息高”、虚阳上脱之“头眩，时时自冒者”、外脱之“躁烦”等见证，推测其预后为“难治”“不治”“死”。当然，对于一些重危证而言，即使论治及时正确也未必就能获救，如315条“服汤，脉暴出者死，微续者生。”293条反映救治虽及时正确，但因论治过度，病轻药重，致使阳复太过，热气有余，出现“一身手足尽热者”、“必便血也”等见证。推测其预后为：少阴病由寒证转化为热证。
        1.5  类证鉴别少阴阳虚寒化证，若论治迟缓，甚至误治，会使病情发展迅速，结局多较险恶。之所以如此，常与诊断不明，甚至诊断错误密切相关。典型的阳虚寒化证，其诊断容易确立。但对于一些早期非典型证候，往往诊断难明。为此仲景在文中例举数条类证以便与阳虚寒化证进行鉴别。如318条四逆散证与少阴阳虚寒化证初期，均见“四逆”，但两者病机不同。一为阳郁致厥，一为阳虚致厥。从各自兼证，如小便颜色，全身恶寒等见证观察，当可区别。324条胸中痰实证与四逆汤证，均可见干呕欲吐，手足寒等见证，但两者虚实各异。从脉象有力否，恶寒否、下利否等兼证亦可鉴别。总之，仲景例举数条类证旨在示范，要求医者在诊断疾病时必须脉证合参，全面考虑，切忌以一二个见证草率诊断。
           2  少阴病热化证
        少阴阴虚阳亢者，寒邪犯之，邪从热化，形成少阴病热化证，亦称少阴阴虚热化证、阴虚有热证等。此类证候既可出现阴虚津亏见证，如319条“渴”、320条“口燥咽干”等。又可出现邪热偏盛见证，如303条“心中烦，不得卧”、321条“自利清水，色纯青”、312条“咽中伤，生疮”等。凡上述两方面俱见者即可确诊为阴虚有热证，只是两者在不同的证候中各有侧重。根据正邪情况以及病位、兼证等不同，少阴阴虚热化证又可细分为以下几种证治类型。
        2.1  阴虚火旺证303条为少阴阴虚于下，肾水不能上济心阳，而使心火独炎于上的一种病变。表现为“心中烦，不得卧”，而舌红苔少或薄黄、脉象细数、五心烦热、盗汗等见证尽在其中。其治用黄连阿胶汤清热育阴，标本同治。
        2.2  阴虚水停证少阴肾主水功能正常与否，有赖于肾阴肾阳两者的协调平衡。今肾阴不足，影响肾主水功能，导致小便不利，水饮内停，形成阴虚水停证。既有水邪泛滥见证，如319条“呕，咳、下利”等，也有阴虚有热见证，如319条“渴，心烦不得眠”等，有注家认为小便不利是水热互结所致［2］，笔者认为两种提法均可以，仅是一从邪气立论，一从正气立论。其治均用猪苓汤清热、育阴、利水、三法并施，诸证可愈。
        2.3  阴虚液燥证310条为虚寒下利日久，必阳损及阴，阴虚津乏，经脉失濡则“咽痛”，无以制阳则虚热内扰，出现“胸满，心烦”等阴虚液燥证。其治用猪肤汤健脾润燥养阴。刘氏说“此方清热而不伤阴，润燥而不滋腻，对于治疗阴虚而热不甚，又兼下利脾虚的虚热咽喉疼痛，最为相宜”。［3］
        2.4  阴虚经热咽痛证少阴阴虚，虚火循经上扰，客于咽部经脉。轻者灼津伤液，因失濡润而致咽痛，但未破溃。如311条“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔便汤。”重者，不仅津伤液乏失濡，而且咽部客热偏盛，灼伤经络，化物成腐，而致咽部溃烂、生疮。如312条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”前条生甘草清热解毒，俾火去津复，加桔梗开结消肿；后条苦酒解毒敛疮消肿，半夏涤痰，蛋清润喉利血脉，少少含咽之，其效更佳。
        2.5  阴虚燥实证320～322三条为少阴急下证，阴虚热盛，热从燥化，形成阴虚燥实证。既有阴虚液耗见证，如“口燥咽干”等，又有阳明燥实见证，如“自利清水，色纯青”“心下必痛”“腹胀不大便”等。由于“少阴病，得之二三日，口燥咽干者”，即在初期就出现严重的津亏液耗见证，说明病情发展迅速，病势重急。若不釜底抽薪，急下存阴，有亡阴之虞，故三条均首先考虑使用大承气汤治疗。鉴于攻下伤阴，后世医家吴鞠通发展的增液承气汤［4］似乎更合病情。仲景在文中例举三条急下证旨在示人以法：祛邪就是为了护正，祛邪是手段，护正是目的。
        2.6  阴虚热实下利证308条“少阴病，下利，便脓血者，可刺”，为少阴阴虚热盛，热从湿化，壅滞大肠，灼伤血络而致下利、便脓血等证。其证当有里急后重、肛门灼热、舌红苔少或簿黄等阴虚有热之象。故可用刺法，随其实而泄之，有医家主张用白头翁汤治疗［5］。
        从上述阴虚热化证各具体证候的治疗中可以得出，少阴阴虚热化证的治疗大法当为养阴清热，祛邪护正，两相兼顾。但若邪实过盛，病势重急，祛邪又不失为护正存阴的首选方法。如上文之三急下证，热实下利证。少阴阴虚热化证，阴液已虚，若再用汗、下二法，则阴液更伤，故汗、下二法为其治禁。仲景对此已有明训，如285条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”，286条“少阴病…尺脉弱涩者，复不可下也”。若违其治禁，肆意损伤阴液，预后多为险恶。如284条误用火劫强发少阴之汗，出现“谵语”“小便必难”等重危见证，严重者可致阴竭阳脱而亡。以上是以论中少阴篇原文为依据，对少阴病寒化证与热化证两类病机在各方面进行了详细的阐述，但以阳虚寒化证为重点。文中所举例的45条条文恰为少阴篇全部条文。因此，如将少阴篇45条条文，依照上文前后序列重新排列，进行学习，将有助于初学者对少阴病两类病机在诊断、证治分类、治法治禁、预后及类证鉴别等方面有一全面正确的认识。这种按照病机角度排列条文，符合今人习惯，易于理解与记忆，不失为探讨与研究少阴病方法学方面一种新的尝试。但是与仲景原文排列相比，在辨证、鉴别方面尤显不足。兹举例示范，306～307两条桃花汤证与308条下利可刺证，两者病机不同，一为寒利，一为热利，但都可出现下利、便脓血、腹痛等相类似见证。在仲景原文中两证置于一起，呈前后排列，有利于寒热、虚实、阴阳等方面的对比、鉴别。如就其下利物而言，必有臭秽否，完谷腐化否，呈水样清冷否，……因而加强了辨证、鉴别思维能力的训练，提高了诊断的准确性，为下一步论治提供基础。这种辨证论治的思想和方法蕴藏于仲景原文的排序中，也正是仲景要求医者必须掌握的。因此，对于初学者而言，只有在正确理解与认识少阴病各类病机的基础上，再来阅读原文，方能深刻体会与把握仲景原文中的辨证论治精神，为指导临床实践奠定基础。
           参考文献：
       ［1］  张启基，王辉武.伤寒论手册［M］.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1984：34.
［2］  刘渡舟.伤寒论通俗讲话［M］.上海：上海科学技术出版社，1980：127.
［3］  刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1983：169.
［4］  孟澍江，王  乐.温病学［M］.北京：人民卫生出版社，1989：437.
［5］  刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1983：168.
        (江苏大学医学院，江苏 镇江  212001)