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       【关键词】  难治型银屑病；,,湿邪为患；,,祛湿法
       关键词：难治型银屑病；  湿邪为患；  祛湿法
       银屑病中医称“白”，是一种常见的易于复发的红斑丘疹鳞屑性皮肤病，虽然西医学对银屑病进行了大量研究，但因其发病机制至今尚未完全明确，因而目前中西医都无特效治疗方法。笔者早年在北京中医医院学习，随陈凯老师抄方时，见到他常用张志礼的八生汤治疗难治型银屑病，颇受启发。近年来笔者发现夹湿为患的此类患者为数不少，运用祛湿诸法治疗该病常有佳效。兹浅析如下。
       　　1  夹湿为患的临床表现
       患者病程较长，缠绵不愈，皮疹呈斑片状，或皮疹以下肢为重，或发于皮肤皱褶部位，红斑潮湿，鳞屑黏腻，难于剥离，或全身皮肤潮红，肿胀，或下肢浮肿，剧烈瘙痒，或伴有腹胀，食少纳呆，口苦，口甜，口中粘腻，小便短赤或不利，大便溏薄或粘腻不爽，舌苔黄腻或白厚而滑等。
       　　2  施治方法
       对于证见斑片潮红，扪之灼热，鳞屑黏腻，剧烈瘙痒，大便黏腻不爽，口苦咽干，舌苔黄腻者，或病致红皮，见遍身红肿，肤色棕红，皮如烂桃，揩之即落，或滋水淋漓，黄粘腥臭；头重如裹，纳呆腹胀，大便不畅，小便短赤，舌红苔黄垢腻；辨证属湿热证，宜分湿、热之孰轻孰重而治之，湿重于热者可选三仁汤、藿朴夏苓汤；热重于湿者宜首选龙胆泻肝汤，然须中病即止，否则冰伏中焦，湿遏热阻，更难祛除。若证见纳呆腹胀，疲乏便溏，苔白腻或滑，多系过用寒凉、攻伐之剂引起，宜健脾除湿为宜，用方以张志礼的八生汤［1］最为妥帖，若固守皮损红斑必以清热凉血之剂，则更伤脾胃，这也是本病多缠绵不愈的一个重要方面，医之误治使然。然“恐炉焰虽熄，灰中有火也”（《类证治裁》）,不宜温补，用生药清补，使补不留邪，并佐以凉血清热之剂兼清余热。而对于全身皮肤发红、肿胀、四肢不温、着厚衣物能减、口渴喜热饮、大便稀薄，皮肤暗红、压之不退色、扪之不热反凉、大量细碎脱屑、双下肢指凹性水肿，舌暗红，苔白水滑，脉沉细，系阳虚水泛证，阴盛于内、格阳于外，所以见到皮肤潮红，但扪之不热反凉，虽口渴，但喜热饮，苔白厚，脉沉细，治疗上以防己茯苓汤和真武汤去白芍加干姜、生石膏主之。
       　　3  典型病例
       例1：男，40岁，体态肥胖，银屑病10余年，20000806 初诊，诊时全身瘙痒难忍，泛发红色斑片，小如硬币，大如手掌，上附鳞屑，薄而黏着，不易剥离，纳呆腹胀、常感疲乏、大便溏薄、舌体胖大、苔白滑；中医辨证：脾虚湿盛，郁而化热；治以健脾除湿，兼清余热。八生汤主之。处方：生白术10 g，生枳壳10 g，生薏米30 g，生芡实10 g，生地30 g，生栀子6 g，生黄柏10 g，生扁豆10 g，白鲜皮10g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，地骨皮15 g，苦参6 g，车前子10 g，泽泻10 g，地肤子10 g。7剂，水煎服，1 剂/d；药后瘙痒减轻，纳食好转，大便次数减少、成形，原方14剂；再诊，已不瘙痒，皮肤红斑变淡，鳞屑明显易脱落，续之稍事加减历时3个月而痊愈，后以北京中医医院皮科验方土槐饮（土茯苓30 g，生槐花30 g，生甘草9 g）调理巩固月余；4年后随访未复发。例2：女，65 岁，2001 10 15初诊。局限银屑病20余年，间断用外用药治疗，病情稳定。5年前其子发生车祸致残，诱发皮疹泛发全身，在一个体诊所肌注药物治疗， 2 个月痊愈，1个月后复发。此后多方治疗，时轻时重，一直未愈。4个月前经人介绍用一种外用药物，擦后全身包裹塑料薄膜，用后 3 d，高热 39.5 ℃, 全身皮肤发红，大量脱屑，到当地温泉疗养院治疗，未能取效，经人介绍求诊于余。现疲倦乏力，精神萎靡，畏寒，着厚衣物能减，全身皮肤发红，不痒，无汗出，口渴，喜热饮，大便稀薄，2～3 次d，既往有糖尿病史 5 年。查：四肢不温，全身皮肤肿胀、暗红，压之不退色，扪之不热反凉，大量细碎脱屑，指、趾甲增厚、垢浊，双下肢指凹性水肿，舌暗红，苔白厚，脉沉细。中医诊断：火丹疮（脾肾阳虚，格阳于外）。治宜温补脾肾，化气利水。处方：炮附子10 g，炒白术10 g，茯苓 18 g，生石膏（先煎）30 g，干姜 10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，炙黄芪10 g，冬瓜皮30 g，生姜10 g，汉防己10 g。7 剂/d，水煎服，1 剂/d。二诊：药后觉畏寒减轻，大便已成形，余无改善，守方更进，加糯米30g，7 剂。三诊：畏寒明显减轻，大便成形，1 次d，皮肤肿胀开始消退，肤色变淡，脱屑明显减少，双下肢指凹性水肿已愈。疗效明显，守方更进，前后计 40 余剂而痊愈。1年后随访。患者惜已死于脑血管病。
       　　4  讨论
       中医皮肤科学认为本病是由多种因素引起体内营血亏损、血热内蕴、化燥生风、肌肤失养而成［2］；从血论治为基本治疗大法。但银屑病缠绵不愈、分泌物黏腻不畅、下肢恢复较慢符合湿性黏滞、趋下的特点；俗有“风无湿不恋”之说(本人未能考证出处)，清・程梁《引经证医》卷一有“湿性凝滞，故缠绵不愈也”的论述，清・吴鞠通《温病条辩》中的“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤瘟黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”较好的诠释了银屑病之热邪为何这样难以祛除？挟湿使然！“湿热相和，如油入面，虽不急骤，但极难化解”［3］,中医研究院广安门医院皮肤科著名皮科专家李博认为凡是该病伴有舌体胖大、苔白而滑或黄厚腻者治疗多需较长疗程；经治舌象恢复正常者不易复发，反之则较易复发。笔者亦观察到凡是大便溏薄者或用寒凉药物大便即溏薄者，从血论治多疗效不佳，从湿论治每有佳效。湿有内外之别、寒热之分，寒湿证多见于关节型银屑病，本人所见不多，无治愈病例，不敢妄言。此文承蒙北京中医医院皮肤科陈凯老师指导，深表谢意！
       　　参考文献：
       ［1］  安家丰，张  .张志礼皮肤病医案选萃［M］.北京：人民卫生出版社，1994：311.
       ［2］  顾伯华.实用中医外科学，第2版［M］上海： 上海科学技术出版社，1987：490.
       ［3］  宋  坪.一方一药  进退有度-李博鉴教授治疗红皮病经验［N］.中国医药报，2004-10-07（B7）.
       （河北省唐山市丰南区中医医院  063300）