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       【关键词】  肾移植术后；,,,肺感染；,,,清瘟败毒饮；,,,中西医结合治疗
       摘要：目的观察清瘟败毒饮在肾移植术后感染患者的中西医结合治疗效果。方法将2003-10~2004-12住院的42例肾移植术后肺感染患者，随机分为治疗组（24例）和对照组（18例）。治疗组采用中药清瘟败毒饮加减，激素、抗病毒、抗细菌、对症及支持疗法等联合用药，对照组未用中药，其余处理与治疗组相同。结果治疗组24例，痊愈20例，好转3例，死亡1例，治愈率为83.33%，总有效率为95.83%；对照组18例，痊愈9例，好转3例，死亡6例，治愈率为50%，总有效率为66.67%；两组疗效比较差异显著（P＜0.05）。结论在西医常规治疗基础上，加用清热解毒，凉血泻火，活血化瘀的中药清瘟败毒饮加减，对于肾移植术后肺感染具有较好的治疗作用。
       关键词：肾移植术后；   肺感染；   清瘟败毒饮；   中西医结合治疗
       肾移植术后患者长期大量服免疫抑制剂，造成微生态失调，免疫力极其低下，感染是最常见和致命并发症，占尸检肾移植引起死亡原因首位，感染可发生于局部，也可播散全身。其中肺脏是免疫损害宿主感染的最常见靶器官［1］。由于免疫抑制剂作用，肾移植后肺感染早期多以间断性发热为主要症状，其余体征并不明显，胸片显示肺部弥漫性改变，以间质性肺炎为最常见。病原学上以混合感染最多见，其次为细菌感染［2］、巨细胞病毒感染［3］、结核菌感染［4］、真菌感染［5］、卡氏孢囊虫感染等。由于免疫力低下，微生态失调，病情恶化迅速，早期即出现严重低氧血症和成人呼吸窘迫综合征，治疗不当，可迅速出现呼吸衰竭肺纤维化，短期内死亡。从某种意义上来讲，肾移植术后肺感染患者的免疫状态与获得性免疫缺陷病患者相似，而其临床表现，发病过程，预后转归又与严重呼吸综合征有相同之处。因此肾移植术后肺感染的有效治疗对于肾移植的预后尤为重要。我科以中西医结合疗法治疗此病，疗效满意，介绍如下。
       　　1  资料与方法
       1.1  一般资料42例患者均为在我院移植中心行肾移植术后患者，男性25例，女性17例；年龄25~63岁；发病时间为术后2~11个月。术后长期服环孢素A、骁悉、泼尼松三联抗排斥药。按随机表分为治疗组24例和对照组18例，治疗组男性14例，女性10例，平均年龄（43.53±4.26）岁，发病时间平均为术后（4.28±1.37）个月；轻度感染4例，中度感染12例，重度感染8例；对照组男性10例，女性8例，平均年龄（42.64±4.95）岁，发病时间平均为术后（4.54±1.48）个月，轻度感染3例；中度感染9例，重度感染6例。两组患者在性别、年龄、发病时间、感染轻重程度，有无并发症方面差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。
       1.2  临床表现共同特点为发热、呼吸困难、胸闷气短、初起一般38℃左右，呼吸困难也不明显；随着感染深入，体温急剧升至39℃以上，常用退热药均无明显效果，呼吸困难进行性加重，出现严重低氧血症，血气氧分压25~60 mmHg，吸氧状态下血氧饱和度65%~98%。咳嗽、咳痰并不明显，听诊肺部也无明显音。中医方面，患者表现为大热，大渴引饮，头痛干呕，甚则谵语神昏，或伴有狂躁，四肢抽搐，吐血衄血，舌质红绛，脉沉细而数或沉数，或浮大而数。血常规白细胞（3.9~25.7）×109/L，中性粒细胞30%~94%，淋巴细胞14%~65%。X线胸片，初期双肺呈毛玻璃样改变明显，其中5例患者表现为肺纹理增强，点片状阴影，大片状阴影并不常见。肝功能一般无明显异常，肾功能可有一过性血肌酐升高，随着感染逐渐控制，无须特殊处置，可自行降至正常。尿常规一般变化不明显，偶见尿白细胞（±）-（++）；尿潜血（±）-（+）；尿酮体（±）-（++），随着体温逐渐恢复正常，可自行逐渐消失。
       1.3  分类诊断根据胸片及病原学诊断。治疗组24例，混合感染12例，细菌感染17例，巨细胞病毒感染17例，真菌感染4例，结核菌感染2例，卡式孢囊虫感染1例。
       1.4  治疗方法治疗组给与持续高流量吸氧，对症及支持治疗。细菌感染针对不同细菌选用强有力的抗生素。结核感染抗结核，时刻注意调整剂量。真菌感染静脉滴注氟康唑200 mg，抗真菌。巨细胞病毒感染，静脉滴注更昔洛韦250 mg，或膦甲酸钠1 280mg，2次/d，抗病毒。卡氏肺孢囊虫感染，复方磺胺甲基异唑1.0 g，4次/d，口服。混合感染根据具体情况联合用药。低氧血症及呼吸困难明显静脉给甲强龙80 mg，2次/d，或甲强龙500 mg1次/d，连用3 d，同时相应调整免疫抑制用量。严重呼吸困难用无创呼吸机辅助呼吸。中药治疗予清瘟败毒饮加减：生石膏50 g，生地20 g，水牛角15 g，生栀子15 g，桔梗10 g，黄芩25 g，知母15 g，赤芍20 g，连翘30 g，丹皮15 g，丹参20 g，杏仁15 g，葶苈子30 g，莱菔子30 g，全瓜蒌30 g。水煎日1剂早晚温服。咳痰明显加姜半夏15 g，胆南星20 g；大便秘结加大黄5~10 g，当归10~15 g或番泻叶15 g代茶饮；腹胀加厚朴15 g，枳实15 g；尿少浮肿加白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，地丁25 g。同时，随时密切监测移植肾功能变化。对照组未用中药，其余处理与治疗组相同。
       1.5  观察指标胸片、血常规白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血气分析氧分压。
       2  结果
       经过21~45 d系统治疗，治疗组24例患者，22例患者经治症状完全消失，胸片、血常规及血气分析（一），痊愈出院。3例患者症状基本消失，但略一活动则胸闷气短明显，休息后自行缓解，血常规（一），胸片显示肺纤维化存在，血气分析氧分压略低于正常；1例患者因肺纤维化过重，治疗无效死亡；总有效率95.83%。对照组18例患者，痊愈9例，好转3例，死亡6例，总有效率66.67%，经χ2检验，两组疗效比较差异显著（P＜0.05）。两组患者治疗前后血常规白细胞总数、血气分析氧分压变化比较见表1。
       表1  两组患者治疗前后血常规白细胞总数、血气分析氧分压变化（略）
       与本组治疗前比较△P＜0.05，治疗后两组间比较△P＞0.05，与对照组治疗后比较▲P＜0.05
       　3  讨论
       肾移植后由于大剂量服免疫抑制剂，造成患者微生态失调，主要分3个阶段［2］。第1个阶段，术后1个月内，此阶段虽然免疫抑制剂用量很大，但条件菌感染率并不高，原因在于此阶段患者免疫抑制程度还不深，感染多由普通致病菌所引起。第2个阶段，术后1~6个月，此阶段条件致病菌最活跃，以病毒为多见，特别是疱疹病毒中的巨细胞病毒感染最常见，此外，真菌、结核和不常见寄生虫感染也多发生，与条件菌感染同时存在。术后1~6个月是因感染导致死亡的高发时段。第3阶段，术后6个月以上，此阶段感染大致分3种类型，80%以上移植肾功能良好，对维持量的免疫抑制剂已耐受，各种感染发生与普通人群相似。5%左右有慢性感染，如巨细胞病毒引起的视网膜炎，乙肝病毒引起的肝脏进行性病变，结核菌感染引起各种结核等。另外还有少数患者因移植肾功能较差，可发生播散性曲霉菌感染等。由于免疫力低下，肾移植后肺感染病情恶化迅速，短期内可出现呼吸衰竭和肺纤维化，属急性危重病，单纯西医治疗并不理想，中西医结合能发挥中医西医各自长处，达到优势互补，以取得最佳疗效，并非攀比中医西医治疗比重各占若干［6~8］。本病从中医观点来看，为免疫抑制引起的正气虚弱，加之外邪入侵而发病，毒热亢盛，正邪交争为主要病机。发热为首发症状，一般持续39℃以上，常规退热无效，中医辨证多为毒热炽盛，中药抗病毒，拮抗炎性介质，清除内毒素，作用较好。进行性呼吸困难为又一突出症状，原因在于感染控制不利加之免疫力低下，引起肺功能急速下降，出现肺纤维化，导致呼吸衰竭。中医辨证无疑属血瘀证范围，治疗上应尽早用凉血药，防止病情突然恶化。至于免疫抑制剂引起的正气虚弱，则需长期调整，“急则治其标”毒热和瘀血为本病主要问题，应首先解决。清瘟败毒饮出自《疫疹一得》，主治温疫热毒，气血两燔。方中生石膏大寒，清热泻火，专清肺经之热，配知母清热泻火、滋阴润燥为清气分热之要药；水牛角、生地、赤芍、丹皮4药配伍即成清营凉血代表方犀角地黄汤，清热解毒、活血散淤。黄芩清热燥湿，泻火解毒，专治肺热；栀子泻解毒，凉血散淤；桔梗宣肺平喘；莱菔子降气化痰，全栝楼清肺化痰；肺与大肠相表里，杏仁、葶苈子、全栝蒌润肠通便，使肺之热邪从大肠出。诸药配伍紧扣病机，共奏清热凉血泻火化淤之功。本病为急危重证，必须用大剂重剂，截断病势，方有取效之可能，经过大量临床观察，疗效满意。药理证明活血化瘀药能改善微循环，降低炎症反应，抑制炎性肉芽肿形成，增强网状内皮系统吸附功能以及白细胞吞噬能力，充分降低感染过程的病理损害［9］。清热解毒泻火药不仅能抑菌杀菌，而且能清除细菌产生的内毒素，同时能拮抗内毒素诱发的炎性因子［10］清热解毒与活血化瘀并用，既治标又治本，对本病预后也有良好作用。另外西医方面，抗结核药能降低环孢素A血药浓度，氟康唑康能提高其血药浓度，用药时注意调整环孢素A剂量。更昔洛韦及膦甲酸钠可引起血肌酐一过性升高，停药后则可自行恢复。
       　参考文献：
       ［1］  陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002：1974.
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       ［5］  周梅生,闵志廉,朱有华.肾移植后结核菌感染［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(1):94.
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       (天津市第一中心医院中西医结合急救医学研究所  300192)