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       【关键词】  痹证；,,病因；,,病机；,,治法
       关键词：痹证；  病因；  病机；  治法
       痹证是人体营卫失调、感受风、寒、湿三气或日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的一类疾病的总称。早在马王堆汉墓出土的竹简《素问・痹论篇》还专门论述了痹病的病因、病机、证候、分类和转归预后。明确指出：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，这也是最早对痹病的发病原因和不同病证特点的分类记载。该篇还指出：“病久而不去内舍于其合也”，留连于筋骨则疼痛难已，或日久病深而麻木不仁甚至出现“尻以代踵，脊以代头”的畸形形态，并可内传于五脏六腑引起脏腑的种种严重病变。这些认识都是非常精辟的，因而二千多年来“痹论”一直是认识和治疗痹证的纲领性文献，至今仍在指导临床。东汉张仲景在《内经》论痹的基础上对痹论提出了新的见解，如他在《金匮要略》中将“风湿”“历节”的病名，说是两种不同的痹病。将“风湿”列在《金匮要略・中风历节病脉证并治》中，认为历节病的病因是肝肾亏损、气血不足或再感外伤的结果。在治疗上以通阳行痹，散寒镇痛为大法，乌头汤，桂枝芍药知母汤分别用于寒湿或风寒浊邪郁而化热证和寒热夹杂证。临床上至今常用。华陀《中藏经》对痹证的论述亦比较详细，补充了《内经》痹证内因的阐发不足。提出了痹病与七情等因素有关；他在《中藏经・论痹》中云：“痹者风寒湿之气中于人之脏腑为也，入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”分有风寒痹、寒痹、湿痹、气痹、和筋、骨、血、肉、气五痹，该书对痹证的病因及其临床表现有所标新立异，提出了暑邪问题和热痹、气痹之说。晋代皇甫谧根据《内经・痹论篇》记载对痹证的发病、证候、治法作了进一步研究，特别是对针刺治疗痹病论述更为具体，他著的《针灸甲乙经》记载，“所谓痹者各以共时，感于风寒湿三气也，诸痹不已，亦益内也，其风盛寒者其人不易已――其人入脏者死”。这说明诸痹都是由风寒侵犯人体而发病，如不及时治疗则易向内向深发展，肢体易治，入脏痹难治。该书又云：“或者一脉发数十病者，或痛、或痈、或热、或痒、或痹、或不仁变化无穷时，此皆邪气之所生也。”这说明风寒湿邪侵入人体不仅留在肌肉，关节，它还可能诱发很多病证。这对我们研究风湿病很有指导意义。士安在治疗上以针刺为主加用熨法，并提出“每刺必熨，如此病已失”。他的治疗方法，如今还运用。隋代巢元方所著的《诸病源候论》把痹证分作“历节风候”“血痹候”“风身体疼痛候”“风四肢拘挛不得屈伸候”等，如《诸病源候论・卷一风湿痹候》云：“风湿痹病之状或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，风寒湿三气杂至合而成痹，其风湿气多而寒少者为风湿痹也，由血气虚则受风湿而成此病。久不瘥，入经各持于阳经亦变令身体手足不随”。又云：“痹者……由人体虚、腠理开，故受风邪也。病在阳曰风，病在阴曰痹”。对风湿痹的病因、病机、临床表现、预后等有一定见解。如该书卷二历节风候曰：“历节之状短气自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也，由饮酒腠理开，汗出当风所致也，亦有气血虚受风邪而得之者，风历关节，与气血相持交攻故疼痛，血气虚则汗出也，风冷持干筋，则不可屈伸，为历节风也。”这些认识都是极其深刻的，对研究痹证有重要参考价值。唐代孙思邈《千金方》指出“历节病”，亦有因“热毒”所致者，如犀角、羚羊角，生地、升麻、木香、射干、栀子、豆豉为甘寒苦寒之方，与前人治痹方药迥异，这是治疗中一大进步，在《千金方》中记载“百节疼痛，四肢沉滞，骨肉酸痛，身重胫急筋肿不能行，足端如刀刺痛，身不能自任”等症状，往往作为虚劳的兼证出现，这一认识是在《巢源》的基础上发展起来的。立方多从补肝肾、益气血着手，结合祛邪，且于虚人久劳虚实兼见者，独活寄生汤、大八风散等为其代表方。另外《千金方》治痹还大量采用酒剂，酒既有活血通络之效，又是较佳的溶媒，至今仍然被广泛使用。宋代诸家对痹证的病因、病机、病证的认识多继前人之说，在治痹证的方法和用药方面有了很大进展。《太平圣惠方》收集虫类药物组成方剂，常用乌梢蛇、白花蛇、全蝎，地龙等搜风通络。《圣济总录》所收集的治痹方多达140多首，它对每一种痹证都提出了一系列处方，这些方均被后世所沿用。金元时期各家学派争鸣，丰富了对痹证的认识。刘河间根据《素问・痹论》三气偏胜之说，分别拟定了消风汤、茯苓川芎汤，又以升麻汤治疗热痹。张子和《儒门事亲》对《内经》所记诸痹的病理作了进一步阐发，提出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”的观点，主张汗、吐、下三法攻痹；东垣治痹主张活血通络；丹溪治痹主张苦寒清热。这种见仁见智，各有专主，却又并非一病一方，还是以辩证为主。李朱二氏还加立“痛风”之名，论其病因，东垣主血虚，丹溪认为血虚“血热、风湿、痰、淤血之异”。丹溪血热得寒，汗出凝涩之说给后世活血化淤祛痰浊治法启迪很大。明代秦景明集前人之大成在《症因脉治》中把痹病分为外感痹（风、湿、寒、热），内伤痹（心、肝、脾、肺、肾、肠、胞、胸），对每个病证均有症，因、脉、治描述十分清楚。李中梓《医宗必读》，朱肃的《普济方》，王肯堂的《证治准绳》都有论及。李中梓提出风寒湿三邪致病，虽各具特点，但在临床上往往合而成痹，不能截然分开，所以在治疗上主张治疗痹以散风为主，佐以祛寒理湿，又治风先治血，血行风自灭更须参以补血之剂；治痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿，又治风先治血，血行风自灭更须参以补血之剂；治痛痹以散寒为主，佐以疏风燥湿，更参以补火之剂，大辛大热以释其凝寒之害；治着痹以利湿为主，用川芎茯汤加黄芪。有风湿用羌活汤，有寒湿有用苡仁汤、三痹汤，有湿热用加味三妙散方法一直沿用至今。俞嘉言在《医门法律・风门杂法七条》中认为鹤膝风一证“风寒湿之痹于膝也，如膝骨曰大上下肌肉日枯细者，且未可治其膝，先养血气俾肌肉渐荣，后治其膝可也”。《冯氏锦束》亦认为此症多为肾虚，以肾主骨，系正气衰弱，邪气因而行以深袭所致。《医学心语》亦谓此证由于“三阴本亏恶邪袭于经络，失此不治则成痼疾而为废人。”吴鞠通在《温病条辨中焦篇》中明确提出湿痹用宣痹汤，既有病机概念又有病名含义。并指出：痹之因于寒者固我，痹之兼乎热者亦复不少。叶天士在《临证指南》中云“从来痹证每以风寒三气杂感主治，召恙之不同，由乎暑蝎外加之湿热水谷各内蕴之湿热，外来之邪著于经络，内受之邪著于腑络，故辛解汗出，热痛不减。余以急清阳明而致小愈。”在治疗上倡导“久病入络，内受之邪著于腑络，故辛解汗出，热痛不减。余以急清阳明而致小愈。”在治疗上倡导“久病入络”采用活血化淤用虫类药搜剔宣通，还提出新邪宜速散，宿邪宜缓攻，虚人久痹宜养肝肾气血的活痹大法。顾松园《医镜》对热痹的病机有精辟阐发，他说：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰。”提出通经活血疏散邪滞，降火，清热豁痰的治法。王清任的《医林改错》主张“血淤致痹”故用身痛逐淤汤，在治疗方中亦可备一格。唐容川《血证论》，张锡纯《衷中参西录》等著作继而起之。对痹证之属血淤者亦有颇多阐发。解放以来对痹证之研究日益广泛深入，各地用辨证论治及单方治疗痹证之报道甚多。章次公先生乃近代杰出中医学家，擅内科杂病，对痹病之辨治尤富经验，善于运用虫类药治疗痹证重候，屡起沉疴。因虫类药不仅能祛风定痛，更有深入经髓骨胳，钻透剔邪之功，对久治不愈或反复发作，关节肿胀变形，功能丧失者，具有特殊功效。综上所述，历代医家对痹证的论述极其丰富，认识非常深刻，《内经》揭其纲要，后世医家在此基础上不断完善，从而行成了一整套认识治疗痹证的理论体系，随着现代科学技术的不断发展和深入研究，它将为进一步揭示痹证的内涵和方药的开发、研究发挥其指导性的作用。
       (湖北省黄石市中医医院  435000)