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       【摘要】 
       讨论膀胱憩室膀胱颈硬化症尿潴留肾积水梗阻性肾病患者合并泌尿道感染与慢性肾功能不全的诊治经验。中西医结合（解除泌尿道梗阻、抗感染治疗、促进代谢产物的排出等）治疗对膀胱憩室膀胱颈硬化症尿潴留肾积水梗阻性肾病合并泌尿道感染与慢性肾功能不全的患者安全有效。
       【关键词】  膀胱憩室膀胱颈硬化症； 尿潴留肾积水； 梗阻性肾病； 泌尿系感染； 慢性肾功能不全； 诊断与治疗
       
       Diagnosis and Treatment of Vesical Diverticulum Cystauchensclerema Uroschesis Hydronephrosis Patient with Urinary Tract Infection and Chronic Renal Insufficiency
       YANG Boyu,  FU Yaowen, LU Yang, YANG Liming*
       First Hospital, Jilin University, Changchun, Jilin 130021, China
       Abstract：Diagnosis and treatment experience of vesical diverticulum cystauchensclerema uroschesis hydronephrosis patient with urology infection and chronic renal insufficiency are discussed in the article. Integrated Chinese and Western medicine (relief the obstruction of urinary tract, control of infection, strengthen excretiopn of metabolic) may be considered as safe and effective treatment for vesical diverticulum cystauchensclerema uroschesis hydronephrosis patient with urology infection and chronic renal insufficiency
       Key words：Vesical diverticulum cystauchensclerema;  Uroschesis hydronephrosis;  Urinary tract infection;  Chronic renal insufficiency;  Diagnosis and treatment
        在日常临床工作中，可以遇到膀胱憩室的患者，膀胱憩室是与膀胱交通的凸出的膀胱壁，在压力的作用下，膀胱黏膜层突出［1］。膀胱憩室分先天性和后天性两种，后者多见。医源性与伴随综合征的膀胱憩室，与先天结缔组织紊乱的膀胱憩室，例如Ehlers-Danles综合征［2］。其病理改变为先天性憩室是由部分膀胱壁向外膨出所致。故其壁乃由正常膀胱各层组成，多为单发。后天性憩室由膀胱部分黏膜及固有膜突入薄弱肌层向外膨出的结果，憩室壁缺乏肌层。膀胱憩室内可生长肿瘤与结石，膀胱憩室壁较薄，肌层常常发育不良或缺损，后天性膀胱憩室是因为下尿路长期梗阻所致。膀胱憩室的患者可合并膀胱颈硬化症，女性膀胱颈硬化症又称膀胱出口梗阻综合征，多发于中年以上妇女，主要表现为下尿路梗阻。膀胱颈部硬化症是除肿瘤、前列腺增生、结石以外引起膀胱颈出口梗阻的一类疾病的总称。膀胱憩室、膀胱颈硬化症、可合并尿潴留、肾积水导致梗阻性肾病，梗阻性肾病易伴有泌尿系感染与慢性肾功能不全，病情复杂、危重，需及时恰当的治疗。在波兰，接受肾脏替代治疗的男性儿童中，最常见的是泌尿系梗阻疾病［3］，一组1 622例终末期肾病血液透析患者梗阻性肾病占9.13%［4］。时间就是生命［5］，应尽早解除梗阻，抗感染［6］等治疗。因此，应重视这类疾病的早期诊断与治疗，本文结合文献总结这方面的诊疗经验。
       1  病案举例
        女，53岁，已婚，汉族，尿频尿急2年，加重伴恶心呕吐2个月。缘于2年前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，伴夜尿增多，每晚约十余次，间断服用抗炎药物（具体不详），症状时轻时重。1年前因排尿困难，于当地医院就诊，考虑为尿道狭窄，未行系统诊治。5个月前因上述症状加重，伴乏力，于某三甲医院就诊，考虑存在肾功能不全（具体肌酐值不详），间断口服中药治疗（具体不详），未见明显好转。2个月前出现间断性恶心呕吐，10 d前于省级医院就诊，检查肌酐513 μmol/L，住院治疗（具体不详），症状未见明显改善，为进一步明确诊断，到本院就诊。病程中无胸闷气短，无水肿，无腹泻、腹痛，无光过敏、脱发、无关节痛，无口腔溃疡，无抽搐及意识障碍，无肢体活动不灵，无盗汗。饮食、睡眠尚可，大便正常，1次/d。入院查体：血压：140/90 mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，心率80次/min，律整，无杂音，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：肝功、血糖、血脂正常，乙肝两对半、免疫球蛋白、抗核抗体均正常。血浆蛋白电泳：前白蛋白0.14 g/L，白蛋白47.9%，α1球蛋白4.7%，β球蛋白11.3%，γ球蛋白26.1%，心电图：窦性心动过速，V4，V5，V6 T波低平，胸片：双肺纹理增强。彩超（探头3.5 MHz），左肾98 mm×50 mm，右肾110 mm×53 mm，肾积水，膀胱憩室，膀胱颈硬化症，尿潴留。肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。综上所述，根据症状，体征及辅助检查结果，可诊断为“慢性肾功能不全（肾衰竭期）”。具体病因考虑为梗阻性肾病，患者有间断尿频、尿急，故考虑为尿潴留、肾积水、膀胱憩室、膀胱颈硬化症、梗阻性肾病。请泌尿外科会诊，诊断为“尿潴留、肾积水、膀胱憩室、膀胱颈硬化症、泌尿系感染”。建议：留置导尿，必要时转入泌尿科手术治疗，行导尿，但患者家属暂拒绝转入泌尿外科手术治疗。患者尿路梗阻时间较长，合并泌尿系感染，彩超及双肾CT示双肾不对称，考虑合并慢性肾盂肾炎，病情较重，故向患者家属交待病情，治疗上暂给予休息、排毒、纠正贫血、抗炎等对症治疗。密切观察患者病情变化。
        临床诊断：梗阻性肾病、慢性肾功能不全（肾衰竭期）、尿潴留、肾积水、膀胱憩室、膀胱颈硬化症、泌尿道感染。
        诊断依据：尿频尿急2年，加重伴恶心呕吐2个月。血压：140/90mmHg，慢性病容，贫血貌，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。血常规：中性粒细胞百分率82.5%，RBC：2.6×109/L，HGB79 g/L。尿常规：尿蛋白（+），白细胞（+++），潜血（+），白细胞24 141.5/μl，细菌12231.1/ul。肾功：尿素氮19.78 mmol/L，肌酐596.0 μmol/L，离子：二氧化碳结合力14.4 mmol/L。彩超：左肾98 mm×50 mm，右肾110 mm×53 mm，肾积水，膀胱憩室，膀胱颈硬化症（可能性大），尿潴留，肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄不良。
        治疗原则：给予休息、饮食控制、排毒、纠正贫血、抗炎等对症治疗。
        提检中段尿培养+药敏后应用了抗生素。中段尿培养加药敏：培养出革兰阳性菌，粪肠球菌，对青霉素G、8R，氨苄西林、8R，哌拉西林/三唑巴坦、6R，头孢唑林、6R，环丙沙星、6R，左氧氟沙星、6R，红霉素、6R，万古霉素、16S，替考拉宁、16S，经治疗病人症状缓解，血BUN、血肌酐下降，出院。
       2  讨论
        根据该患者的症状、体征、辅助检查临床诊断明确。对于膀胱憩室可对比观察排尿前后憩室腔的变化。有的憩室与膀胱阴影重叠，X线易漏诊小憩室，了解排空程度较困难，因此超声简便、无痛、诊断迅速准确，是诊断本病的首选方法。膀胱憩室可以合并膀胱憩室癌，1例59岁男性，表现为无痛性严重血尿，通过膀胱镜检查发现膀胱憩室原发病，直肠内镜声像图，超声内镜检查和CT检查证实，做了手术并用顺伯和氨甲喋呤化疗［7］。成人发生夜间（白天没有）尿失禁，是一种严重症状，通常存在预示有意义的尿道阻塞，膀胱憩室肾积水和膀胱输尿管反流，需要泌尿科检查和积极治疗［8］。膀胱憩室切除术后缝合处可形成结石，膀胱结石在成人是少见的，通常由于外来物所致，有报告一例反复尿路感染老年患者，5年前做了膀胱手术（膀胱憩室切除术）使用的永久性缝合材料处形成了膀胱结石［9］。在马达加斯加岛2名男性农夫患巨大膀胱结石，做了膀胱切开取石术，结石重量分别为350，450 g。膀胱颈狭窄，前列腺肥大，尿道狭窄，膀胱憩室病因方面分析与饮食地理的关系，对此疾病的早期应关注［10］。有精神病病史伴有刺激性泌尿系统症状的38岁女性，被诊为右巨大先天膀胱憩室（Hutch憩室），强调在对药物治疗产生耐药，有膀胱刺激症状患者超声检查的重要性［11］。治疗膀胱憩室癌的诊断方法主要为影像学及膀胱镜检查，B超、CT及膀胱镜取活检行病理检查确诊率较高，有血尿者，行膀胱镜检查对早期确诊有重要作用。膀胱憩室癌的治疗方法有手术切除、局部与全身化疗及放疗。手术方式主要为经尿道电切、膀胱部分切除及膀胱根治性切除术。长期慢性炎症刺激或神经支配失调和膀胱叶间组织发育障碍，形成膀胱颈部黏膜下及肌层神经组织增生与痉挛，括约肌增生肥厚致膀胱出口开放不畅，膀胱颈梗阻。二维超声检查简便易行、无创伤、可重复，且与膀胱镜应作为女性膀胱颈硬化症的首选检查手段。凡有尿频，进行性排尿困难，排除前列腺增生、尿路结石、肿瘤者均应考虑本病。应用尿动力学检查来评价膀胱颈硬化症逼尿肌功能，可筛选出逼尿肌不稳定和逼尿肌收缩无力的病人，对指导临床治疗，合理选择手术病例，提高手术疗效有重要的价值。膀胱颈部长期慢性炎症刺激，导致膀胱黏膜下层弹性纤维组织增生，造成膀胱颈口挛缩和梗阻，影响膀胱颈排尿时的开放机制。
       
       女性膀胱颈硬化症是指女性膀胱颈硬化梗阻所引起的类似于男性良性前列腺增生症的症状的疾病，临床诊断主要依靠症状、尿流动力学测定、膀胱镜检查及超声检查。可发生于任何年龄，以老年人居多，主要表现为下尿路梗阻及其所产生的一系列症状。先天性膀胱颈硬化症发病年龄一般较轻，且多见于男性，可能是由于胚胎期发育障碍即膀胱间叶组织发生障碍导致膀胱颈部内括约肌增厚所致。长期慢性炎症刺激，使颈部黏膜、黏膜下层及肌层的纤维弹性组织增生与挛缩，并且与中老年妇女由于体内雌激素水平下降，平衡失调而致尿道周围前列腺的同基腺体增生，造成膀胱颈部前、后唇增厚，尿道上段前后径明显增宽。
        各种尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素，尿路梗阻时，尿流不畅，细菌不易冲洗清除，尿路梗阻上端组织压力增加，影响血液供应和正常的生理功能，梗阻以上尿路黏膜的抵抗力降低，易发生感染。此外，要注意肾乳头坏死，肾周围脓肿，败血症并发症。应除外泌尿系结核，要注意与泌尿系结核相鉴别，20%的患者无症状［12］，46%的表现为尿频。泌尿系结核常合并肺结核（属丙类传染病［13］，避免将结核误诊断为炎症，延误早期治疗，避免医疗纠纷）。
        还要排除肿瘤结石，应根据梗阻的病因、发病缓急及肾脏损害的程度等综合治疗，最重要的是解除梗阻，抗感染治疗，治疗肾功能不全，促进代谢产物的排出，治疗贫血应用宁红欣、叶酸、力蜚能等。一般认为慢性肾衰竭与脾肾虚损有关，基本病机为本虚标实，正虚包括气、血、阴、阳的虚损，实邪有湿浊、水毒和淤血［14］。治疗的安全性、成功性、稳定性、有效性和经济性［15］，十分重要。对于慢性肾功能不全，给予肾康注射液100ml，加5%葡萄糖300 ml，静脉滴注，1次/d。肾康注射液有降低切除5/6肾组织或摘除一侧肾加食腺嘌呤所复制的慢性肾功能衰竭模型大鼠（CRF）的血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）水平和提高血红蛋白（Hb）水平作用；可在一定程度上减轻慢性肾功能衰竭大鼠代偿肾单位的病变程度；有提高免疫抑制状况下小鼠单核巨噬细胞的非特异性吞噬功能和二硝基氯苯（DNCB）诱导的迟发性皮肤超敏反应作用；可降低血瘀大鼠的全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集性。急性毒性实验表明，小鼠口服本品的最大给药量为800 g生药/kg；小鼠静脉注射给药的半数致死量为128.6 g生药/kg，95%可信限范围为120.5～137.2 g生药/kg。大鼠的长期毒性实验表明，肾康注射液以25，12.5，6.25 g生药/kg对大鼠连续注射给药3个月（尾静脉注射与腹腔注射各45 d，交替进行），停药观察4周，高、中剂量（25，12.5 g/kg）组肾小管上皮细胞内，肝、脾窦壁细胞内，腹膜内皮下出现药物色素沉着，肾小管上皮细胞轻度浊肿；停药4周后，肾小管细胞浊肿消失，肝、肾、脾内色素沉着减轻或消失，提示属可逆性病理变化。犬的长期毒性实验表明，肾康注射液以16，8，2.4 g/kg对狗连续静脉滴注3个月，停药后继续观察1个月。高剂量组（16 g/kg）部分动物肝、肾细胞有轻度的形态学改变，停药1个月后均恢复正常。功能主治：降逆泄浊、益气活血、通腑利湿。适用于慢性肾功能衰竭，属湿浊血淤证；症见恶心呕吐、口中黏腻、面色晦暗、身重困倦、腰痛、纳呆、腹胀、肌肤甲错、肢体麻木、舌质紫暗或有淤点、舌苔厚腻、脉涩或细涩。用法用量：静脉滴注。100 ml（5支）/次，1次/d，使用时用10%葡萄糖液300 ml稀释。20～30滴/min。疗程4周。不良反应：在静滴过程中偶见发红、疼痛、瘙痒、皮疹等局部刺激症状。文献报道：有的中药注射液静脉滴注引起不良反应归纳起来有：过敏反应，胃肠道反应，发热、心脏血管反应，毒性作用，特异质等反应［16］。注意事项：①产生沉淀或混浊时不得使用；②本品不宜与其它药物在同一容器混合后使用；③饮食方面：宜低蛋白、低磷、高热量饮食。有严重的尿路感染应积极抗炎治疗［17］。因万古霉素有毒性反应，未用。另外应注意气象的急骤变化，以免诱发加重泌尿系统疾病。
        病人患多种疾病，有时需用多种药物，药物相互作用的结果可使药物的作用增强，以致出现毒性反应，也可使药物的作用减弱，甚至消失，要避免中西药物配伍禁忌、重复用药［18］。要多学习，细观察，多研究。避免药物不良反应。综合治疗危重疑难病症，能取得较好效果。来自21个国家120位科学家，在国际肾病学会最前沿的肾病会议上，报告慢性肾脏病和/或其心血管并发症的不同方面的成果［19］，其中内皮细胞病理学方面的重要问题，与慢性肾功能不全相关。需要继续研究。
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