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       【关键词】  血液透析； 动静脉内瘘； 护理
       
        对于终末期肾功能衰竭患者，需进行长期血液透析（HD），建立和维持一个良好的血管通路是保证透析成功的首要条件。而自体动静脉内瘘(AVF)是目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路，被视为尿毒症患者的“生命线”。正确使用和保护AVF，预防和减少并发症，提高长期使用率，具有重要的临床意义。现将AVF手术前后及并发症的观察与护理介绍如下。
       1  临床资料
        1993年开展HD以来，我科共收治以自体动静脉内瘘为血管通路的208例尿毒症患者，其中男124例，女84例，年龄22～69岁，原发病中慢性肾炎154例，糖尿病26例，原发性高血压20例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮4例，慢性肾盂肾炎2例；透析时间1～8年，每周行HD 1～3次，血流量200～250 ml, 每次透析时间4～5 h，AVF均采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3～5 cm处作端侧吻合，一般术后4～6周开始使用。
       2  观察与护理
       2.1  术前护理
       2.1.1  心理护理  
       患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，倍感茫然无助，情绪十分低落，感到焦虑、抑郁，甚至绝望、易怒、不合作，护理人员应设身处地为他们着想，态度热情，理解和关心患者。患者对HD,AVF等相关知识缺乏了解，感到紧张和恐惧，责任护士应向患者详细介绍手术过程，如何在术中进行配合，造瘘的目的、方法，消除患者的紧张和恐惧感，以取得合作。对接受HD患者及时实施有计划的健康教育，帮助其调整好心理状态，以提高治疗护理质量。
       2.1.2  健康教育 
       从AVF形成手术前开始，责任护士应了解患者的思想动态、生活习惯，对患者及家属有计划地传授HD与内瘘的相关知识，各种血管通路（内瘘、临时或长期置管）的优缺点，预期AVF的可行性、目的、意义等，利用出板报、发放健康教育处方、单人传授、电话咨询、病友经验介绍等方式，纠正患者的不良情绪和生活习惯，避免一切对内瘘不利的因素。鼓励患者参与自我护理，指导患者加强内瘘侧肢体的保护，如不能在内瘘侧肢体上采血、输液、测血压、悬挂重物；躺卧时勿压迫内瘘侧手臂；内瘘部位应戴一护腕，注意保护内瘘免受磕碰。教会患者如何听瘘，正常时应有明显的沙沙声、流水声或振动感，若发现静止无音，须立即就诊。再者，注意健康教育的连贯性和一致性，采用多方位健康教育，从门诊到病房到血透室的逐层强化，以促进患者尽早选择。
       2.1.3  患者的准备生命体征要平稳，造瘘侧肢体要清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、感染，术前勿在造瘘侧肢体上进行输液和抽血，同时术前1 d对患者进行无肝素或小剂量肝素透析。
       2.2 术后护理  
       术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流，减轻水肿。术侧肢体禁止测血压、穿刺、抽血、输液、冷热敷，拆线前禁止沐浴。同时做到3观察，即①观察末梢循环情况，如手指颜色和温度，经常询问患者有无感觉和运动异常；②观察伤口渗血渗液情况，如渗血渗液明显，立即更换敷料，及时与手术医生联系进行处理；③观察瘘管的功能，监测AVF通畅情况，术后24 h内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2 h，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示AVF通畅，同时建立AVF术后护理观察登记表，详细记录杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测。为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”［1］每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20 min，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次5～20 min松开，每天重复2～3次，均有助于内瘘成熟。
       2.3  AVF使用期间的护理 
       为了预防感染，嘱患者每次来透析前均应用温水清洁术肢，以保持手臂卫生；护士则严格执行无菌操作规程。为了提高穿刺成功率，延长AVF使用寿命，早期内瘘应有熟悉患者内瘘的血管吻合、走向、分布等情况的责任护士固定穿刺。一般选择最宜穿刺的部位，内瘘处选一穿刺点为动脉端引血，另一穿刺点在其他普通静脉选一穿刺点为回血静脉，动脉端不要固定穿刺点，以顺血流方向即向心性穿刺为佳，如果早期内瘘血管不够充盈，可先反穿即离心性穿刺数次，待血管扩张后再行顺穿。同时，动脉穿刺点距离吻合口至少5 cm以上，如果动脉穿刺点和静脉穿刺点在同一条瘘管上时，两点的距离应在8～10 cm之间。在以后的常规透析中，我们通常采用绳梯式穿刺法，即穿刺点不固定，且新穿刺点距离上次进针点至少1 cm以上，自上而下或自下而上，使血管臂受的压力均衡，阻止内瘘局部阻塞。透析结束后，在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，保持压迫止血的纱布无菌。用“花生米”纱布卷予以压迫，压迫的力量要适当，以不出血而且感到波动或震颤为原则，压迫的部位在距穿刺针尖0.5～1.0 cm处，压迫时间为20～30 min，要避免压力过大、压迫过长引起内瘘阻塞。
       2.4  透析间期的家庭指导 
       透析前保持手臂清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水。透析结束24 h后，每天在穿刺处用热毛巾湿敷，2～3次/d，以改善局部血液循环，扩张内瘘血管。避免碰撞及剧烈活动，带护腕，以防手臂损伤。不要在内瘘侧肢体上抽血、注射、测血压，不要穿袖口太紧的衣服，睡眠时不要压迫内瘘侧肢体，瘘侧肢体要注意适当活动，避免血流减慢后血栓形成。内瘘穿刺处发痒时不能用手抓，以免引起感染，应擦拭油性防菌药膏，如金霉素、红霉素眼膏。自我检查内瘘血管血流是否通畅，发现杂音、震颤消失或疼痛，应立即来院就诊。
       3  并发症的观察与护理
       3.1  感染 
       感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症，是透析病人死亡的主要原因之一，内瘘早期感染与手术有关，后期感染常与穿刺点污染有关。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损，穿刺前观察瘘管有无红肿、硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，操作时严格执行无菌操作原则，穿刺部位铺无菌治疗巾，严格做好穿刺部位皮肤的消毒，穿刺后注意针眼处的保护，穿刺针避免重复使用，尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。
       3.2  手术侧肢肿胀  
       这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5～7 d肿胀自行消退。
       3.3  出血  
       手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血。血液透析过程中，手臂乱动导致穿刺针脱落，引起出血。护理人员应经常巡视患者，及时处理，机器报警，一旦出血，应立即以适当的力度按压出血点，力度掌握在既能止血又能感到血管震颤为原则。
       3.4  血栓形成  
       
       血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3 d。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6 h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，溶栓失败后，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘近端再建内瘘。另外，由于患者自身血管条件不佳、反复穿刺致血管狭窄、过度压迫穿刺点等致血栓形成，护理人员应指导患者不穿紧身衣服，不在术侧肢体采血、输液和测血压，穿刺时采用绳梯式穿刺法，使血管受用均等，避免穿刺点渗血、血管壁变硬、纤维硬化致血管腔狭窄，血流量不足。注意凝血药物的应用，根据患者凝血状态，选择抗凝血药物的剂量、时间，防止透析中发生高凝，造成血凝堵管，最后导致血管闭塞，透析结束后，按压血管的方法要正确。
       
       3.5  动脉瘤的观察与护理 
       内瘘动脉瘤形成与血管局部反复穿刺、透析后止血方式、动脉硬化等因素有关。为提高穿刺成功率，操作者与透析者相对固定。采用绳梯式穿刺法，使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，甚至造成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄。另外，高血压、动脉硬化也是AVF动脉瘤形成的主要因素，持续高血压、动脉硬化使血管弹性减弱，同时，高血压使透析后止血困难，压迫止血时间长，静脉压增高加速动脉瘤的形成，因此，应积极控制高血压，减少血管膨出，动脉瘤的形成［2］。
        总之，AVF是保证有效透析和维持生命的重要通道，护理人员要加强责任心，通过耐心的健康教育，细心的观察，精心的护理，不断总结经验，随时发现各种问题，及时制定相应的护理措施，才能有效延长AVF的使用时间，提高患者的生活质量，从而延长尿毒症患者的生命。
       【参考文献】
         　　［1］邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会［J］.实用医技杂志，2005，18 （3）：623.
       
       ［2］孙 懿,刘惠兰. 血液透析患者动静脉瘘动脉瘤形成的原因及预防措施［J］.中国血液净化,2005,4(1)：31.