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       【摘要】 
       目的观察西药氨甲喋呤（MTX）和活血化淤类中药联合应用治疗异位妊娠的临床疗效。方法氨甲喋呤单次肌肉注射，50 mg/ml，用药7 d后，测定血βHCG水平，若下降＜15%或继续升高，第7天第2次肌注，药量同前。同时服用活血化淤类中药汤剂，1剂/d，连续服用20 d。结果保守治疗成功28例，占93.33%，血βHCG下降到正常时间（14.46±7.8）d。结论 氨甲喋呤联合中药保守治疗未破裂型异位妊娠安全有效，降低血β-HCG速度快，是治疗早期异位妊娠的较好方法。
       【关键词】  异位妊娠； 中西医结合； 保守治疗
       
        异位妊娠是受精卵在子宫以外着床，生长发育。其发病率有升高趋势，手术治疗为西医的传统治疗方法。B超和腹腔镜技术的应用，高敏度血β-HCG的测定方法，使得异位妊娠早期确诊，亦为非手术治疗奠定了基础。目前西医对早期未破裂型异位妊娠常用天花粉、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等非手术保守治疗，近几年来漯河医学高等专科学校附院应用氨甲喋呤联合活血化淤类中药保守治疗未破裂型异位妊娠，近期疗效和远期疗效均满意，现就观察情况报道如下。
       1  临床资料
        30例异位妊娠均为2002～2005年来我院诊治的患者，年龄19～40岁，平均29.7岁，有停经史者26例，停经时间33～60 d，腹痛者25例，阴道不规出血者24例。经B超、腹腔镜、血β-HCG检测为异位妊娠，其中输卵管妊娠24例，腹腔妊娠3例，子宫角妊娠2例，子宫妊娠1例。对病例严格筛选，纳入标准为：①无明显腹痛；②妊娠包块＜5 cm；③血β-HCG呈阳性，且＜5 000～6 000 IU/L，连续两次血β-HCG测定值上升，证明为活胎；④生命体征稳定，无活跃性腹腔内出血。排除标准为：①血βHCG阴性者，或血βHCG＞5 000～6 000 IU/L者；②明显腹痛，破裂型异位妊娠需手术治疗者；③包块＞5 cm，B超显示有胎心搏动者；④停经超过60 d者；⑤有肝肾疾病和凝血机制障碍者。
       2  治疗方法
        氨甲喋呤单次肌肉注射，按每平方米体表面积50 mg药量，（体表面积=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体重（kg）-0.152 9），用药7d后，测定血βHCG水平，若下降＜15%或继续升高，第7天第2次肌注，药量同前。同时服用活血化淤类中药汤剂，1剂/d，连续服用20 d。自拟方，药用：全虫10 g，金顶大蜈蚣3条，丹参、三棱、莪术、赤芍各20 g，桃仁、乳香、没药、焦三仙各15 g，全虫、蜈蚣研末冲服，其它诸药水煎两次，取汁500 ml，混匀，分早晚两次服，连用20 d。治疗期间应严密观察生命体征（T、P、R、BP），注意有无异位妊娠破裂大出血，定期检查血β-HCG、肝肾功能、血象、B超监测妊娠包块大小有无变化。
       3  治疗结果
       3.1  疗效标准临床症状消失，血βHCG正常，B超显示包块消失为成功。临床症状加重，或腹腔内出血，血β-HCG逐渐升高，B超显示包块增大或改为手术治疗者为失败。
       3.2  疗效观察保守治疗的30例异位妊娠中，成功28例，占93.33%，失败2例，占6.67%。28例成功病例中，氨甲喋呤单次肌肉注射者23例，重复给药2次者4例，重复给药3次者1例。大部分患者治疗中有轻微腹痛，阴道少量出血，但生命体征稳定，在治疗期间血βHCG逐渐下降，最快者有5例7 d降为正常，最长者46 d降为正常，平均为（16.5±9.6） d。2例失败病例中，均重复2次用氨甲喋呤肌肉注射，在治疗第16天其中1例剧烈腹痛，疑为异位妊娠破裂出血，手术证实是输卵管妊娠破裂，出血量约800 ml。另1例治疗第20天，测血βHCG＞6 704 IU/L，B超显示包块6.6 cm×8.3 cm大小，改为手术治疗。有5例治疗中出现恶心，呕吐；2例肝肾功能轻微障碍，未做特殊处理。经保守治疗成功的28例中，出院后3个月随访，月经恢复正常，无任何不适感觉，B超复查附件和子宫正常。肝肾功能正常。
       3.3  典型病例女，23岁，工人，因停经48 d，腹部微痛，伴阴道少量出血1 d，于20020316来我院诊治，查一般情况良好，生命体征稳定，下腹轻微压痛，无反跳痛，未发现移动性浊音。妇检：外阴已婚型，子宫正常大小，质软，子宫摇举痛，后穹窿不饱满，触压痛，左侧附件增厚压痛明显，右侧附件未发现异常，血βHCG值为2 786 IU/L，B超显示：子宫略大，左侧附件有一3.8×4.2 cm大小的包块，盆腔无积液。入院诊断为左侧输卵管妊娠，患者尚未生育，要求非手术治疗，该病人符合保守治疗条件，即用上述方法保守治疗，氨甲喋呤肌肉注射35 mg。同时服中药汤剂，7 d后检查血βHCG降为2 167 IU/L，氨甲喋呤35 mg重复肌肉注射22 d后，患者各项体征正常，血βHCG降为正常。B超提示：左侧附件包块消失，痊愈出院。20020427首次随访，月经于出院后45 d来潮，无任何不适感觉。20050722再次随访，体健，20050518，足月顺产一男婴。
       4  讨论
        异位妊娠为妇产科常见病之一，属中医癥积范畴。中医认为，该病为血淤少腹，或先天肾气不足，致使孕卵输送障碍，滞留胞中，不通则痛，发为本病。治疗宜活血化淤，消积杀胚。方中全虫、蜈蚣、丹参、乳香、没药活络通经；赤芍、桃仁活血化淤；三棱、莪术消癥破积；焦三仙健脾通腑［1］，恢复腑的传化物而不藏功能，诸药合用，优势互补，相得益彰，共奏活血化淤，消积杀胚，通腑排浊之功。氨甲喋呤为抗肿瘤药物，具有抑制滋养细胞生长的作用，使黄体溶解，胚胎死亡，妊娠不能继续。根据文献报道，单用氨甲喋呤治疗异位妊娠，血βHCG降低到正常时间是8～76 d，平均（35.5±11.8）d［2］。中西医结合治疗异位妊娠较单纯西药治疗效果好，血β-HCG转阴时间更短，下降幅度更大，能更快地抑制滋养细胞的生长，使孕卵死亡，减少异位妊娠破裂的危险性。由于氨甲喋呤有消化道反应，骨髓抑制，脱发，肝肾功能损害等副作用，采用单次给药，减轻了副作用。传统手术治疗，输卵管损伤较大，生育能力下降，不易被患者接受。中西医结合保守治疗异位妊娠具有安全有效、时间短、副作用少、成功率高，免于损伤性手术，杜绝术后并发症，提高输卵管畅通率，减少再次异位妊娠发生率，最大限度地保全患者生育功能等优点，易被患者接受，是治疗异位妊娠的较好方法，值得临床推广应用。但是保守治疗应注意：①严格筛选适应症，掌握好指标，包块＞5 cm，血βHCG＞5 000～6 000 IU/L，不宜采用保守治疗。②治疗时应及时观察生命体征，出血情况，必要时改为手术治疗。
       【参考文献】
         　［1］夏桂成.中医妇科临床与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2003：315.
       
       ［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1314.