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       【关键词】  长春新碱 白血病 多药耐药 逆转 载药体
       长春新碱(vincristine VCR)是1962年由长春花中提出的二聚吲哚类化合物，主要存在于长春花叶中。VCR通过作用于肿瘤细胞微管蛋白而干扰肿瘤细胞代谢，临床应用较为广泛，主要用于治疗急性淋巴细胞白血病、何杰金氏及非何杰金氏淋巴瘤，也用于乳腺癌、支气管肺癌、软组织肉瘤及神经母细胞瘤等的治疗［1］。本文就VCR抗白血病的临床、实验及其制剂研究进行综述。
       1  临床应用研究
        1.1  淋巴细胞白血病化罗明等［2］采用COAAP (环磷酰胺、VCR、阿糖胞苷、阿克拉霉素、泼尼松)方案治疗成人初治急性淋巴细胞白血病(ALL)46例，疗效显著，完全缓解(CR)率达80.4%。许俊萍［3］采用COMAP(环磷酰胺、VCR、米托蒽醌、阿糖胞苷、强的松)方案对复发型ALL进行化疗，患者16例中CR占44%，部分缓解(PR)占38%，总有效率81%。樊改荣［4］用VCAP(VCR、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松)方案治疗ALL 32例，CR 81%，PR 9%，总有效率90%；初治28例，CR 86%，复治4例，CR 50%，疗效满意。祝美玲［5］首选VP(VCR加泼尼松)方案治疗儿童ALL；成人ALL首选VLDP(VCR加柔红霉素、泼尼松和门冬酰胺酶)方案治疗，结果儿童缓解率88%，成人缓解率50%。杨延玲等［6］报道19例ALL患者诱导方案均行VDLP或CODP；强化方案行COAP，VDLP，VCP，Vp16+Ara-C，循环进行，长期坚持以上正规化疗的患者，生存时间在16～39个月，无1例发生并发症，不规则用药者，则不同程度地影响到他们的预后。郭珩等［7］先常规用VP、VDCP或VDLP方案诱导缓解ALL；对复发的ALL分为两组治疗，对照组仍用常规化疗，缓解率73.3%，治疗组应用异环磷酰胺联合VCR、阿糖胞苷方案治疗，缓解率80.7%，说明治疗组方案对复发性ALL有较好的疗效。刘立真［8］对儿童ALL采用COEP/DOEP方案化疗后平均第6天白细胞数﹤2×109/L，用粒细胞集落刺激因子后平均第8天开始采集外周血造血干细胞，采集单个核细胞数(4.19～9.96)×108/kg，粒单造血祖细胞数(3.49～41.72)×104/kg，自体外周血干细胞移植后均获快速造血功能重建，白细胞开始回升，血红蛋白恢复，血小板恢复。这说明COEP/DOEP方案可以安全高效地完成儿童白血病自体外周血干细胞的动员和采集，为白血病的治疗提供了新的思路。有学者［9］观察环磷酰胺+VCR+柔红霉素+强的松(CVDP)方案对成人25例ALL治疗1～2个疗程，结果总有效率80%，比以往报道VDCP诱导化疗CR率为63.6%的疗效更满意，对复发及难治性ALL均有一定疗效。
        1.2  非淋巴细胞白血病张霞等［10］用柔红霉素、VCR、阿糖胞苷及强的松(DVAP)方案治疗中老年急性髓系白血病20例，CR 60%，PR 10%，总有效率为70%。他们认为柔红霉素与VCR及阿糖胞苷联合应用具有协同抗白血病作用，DVAP方案可以作为中老年人急性髓系白血病的一线化疗方案。张永红等［11］报道采用以DA为主的传统诱导方案治疗儿童急性非淋巴细胞白血病，随后以给VM56+Ara-C巩固治疗及以POAP（含VCR）为主的维持治疗，疗程3年左右，取得较好疗效。杨延玲［6］对4例急性非淋巴细胞白血病诱导缓解给予VAHP（含VCR）治疗，维持及巩固治疗行COAP（含VCR）方案，取得较为满意的疗效。
       2  实验研究
        2.1  VCR单用对白血病细胞的作用LI Deng-Ju等［12］用浓度2×10－4 g/L的VCR作用于培养的白血病K562细胞24 h后，其抑制率为17%，细胞凋亡率为23.28%，同时端粒酶活性和磷酸化ERK1/2的表达也受到抑制。还有研究也证实VCR能诱导白血病K562细胞凋亡［13］。朱大诚等［14］报道VCR能显著抑制白血病CEM细的生长，其抑制作用具有一定的时间和剂量依赖性，半数抑制浓度（IC50）约为0.16  μg/ml；光镜、电镜下见细胞具有典型的凋亡特征，随药物浓度增加和时间延长，CEM细胞凋亡率增大，同时G2/M期细胞减少，S期细胞相对增多，其机制可能主要是抑制细胞有丝分裂时纺锤体形成，阻滞细胞分裂，从而诱导细胞凋亡；他们［15］还对VCR抗白血病的体内实验进行了研究，证明VCR对L615白血病具有较好的疗效，其机制主要是诱导白血病细胞凋亡。有人报道［16］小剂量VCR对体外培养小鼠髓性白血病(M1细胞)有一定诱导功能，诱导其向粒细胞、吞噬细胞方向转化，在临床上对白血病的治疗有一定的作用。另有研究说明VCR能诱导髓系白血病U937细胞凋亡［17］。
        2.2  联合用药对白血病细胞的作用陈姝等［18］观察VCR联合柔红霉素应用，在体外对人白血病细胞株HL-60的相互作用，两种药物单用及联合应用时随着药物剂量增加，其效应也增加；两药大剂量合用时为拮抗效应，较小剂量合用时为协同效应，两药合用时浓度变化会影响合用效应，利用中效原理找到最佳联合用药的效果，VCR单用0.388 mol/L，合用时为0.046 mol/L，单用是合用的8.435倍，但对HL-60细胞的作用效果是一致的，这充分说明联合用药优点只需小剂量而达到高效，从而减少药物不良反应。有报道中药苦参碱浓度为80 μg/ml时对白血病K562细胞几乎没有抑制作用，但以此浓度与VCR合用时抑制率较单用VCR时的抑制率高，这说明苦参碱能增强VCR对K562细胞增殖的抑制作用［19］。许小平等［20］研究了VCR对高三尖杉酯碱（HH）诱导白血病细胞系K562-n凋亡与核因子-KB(NF-KB)活化的影响。结果显示K562-n细胞未经药物诱导NF-KB有轻度活化；HH 0.5 μmol/L可明显诱导K562-n细胞NF-KB活化，VCR0.1 μmol/L能显著抑制HH 0.5 μmol/L诱导的NF-KB活化，HH 0.5，5，50 μmol/L均能诱导K562-n细胞凋亡，凋亡率随浓度增加而增加，VCR 0.1 μmol/L本身无诱导K562-n细胞凋亡的作用，但能增强HH 0.5 μmol/L诱导K562-n细胞凋亡，凋亡率提高达114.6%,从而可知VCR可通过抑制NF-κB活化，增强HH诱导K562-n细胞凋亡的作用。
        2.3  逆转白血病多药耐药(MDR)的研究MDR是指肿瘤细胞接触一种抗肿瘤药物并产生耐药，同时对结构和作用机理不同的多种天然来源的抗肿瘤药物具有交叉耐药性［21］。已经提出的MDR发生机制主要有以下几种: 膜转运蛋白介导的耐药机制；酶介导的耐药机制；凋亡基因介导的耐药机制；其他机制，如DNA损伤修复能力增强；细胞膜的改变影响药物的转运和外排；细胞激素受体量和亲合力的改变等也与肿瘤细胞耐药的发生相关［22］。由VCR诱导的MDR的人类白血病细胞株HL-60/VCR和K562/VCR早已建立，近期还建立了小鼠MDR白血病细胞株P388/VCR-G［23］和K562-n/VCR［24］，为逆转白血病MDR的研究提供了新的工具。目前逆转白血病MDR的主要方法有：中医药逆转，如中药复方君子汤［25］、三七总皂苷［26］对K562/VCR的逆转作用，人参皂苷Rb1［27］对HL-60/VCR也具有一定的逆转作用。还有采用钙离子通道阻滞剂、免疫调节剂、激素类阻断剂、MRP逆转剂、阻断耐药相关基因的反义核酸、逆转作用的细胞因子、免疫治疗等［22］多种方法来逆转VCR诱导的白血病MDR。
       3  VCR制剂研究
        3.1  脂质体的制备脂质体是由磷脂和胆固醇构成的具有脂质双分子层结构的微型泡囊。卢懿等［28，29］采用薄膜-超声分散法制备VCR传递体(VCR-T)，平均粒径为63 nm，包封率为59%；12 h累积透皮百分率为67.4%；以VCR注射液为对照，VCR-T使VCR在血液中滞留时间延长了12倍，大鼠淋巴中靶向指数增加了2.75倍。他们还以卵磷脂∶去氧胆酸钠为70∶20为载体；载体∶VCR为45∶10，pH 7.3，水合30 min；制备的硫酸长春新碱传递体为淡黄色透明胶体溶液，平均粒径94 nm，外形圆整光滑，分布均匀，包封率为90%；以零级速率透过皮肤，24 h累积透皮吸收率为63.8%。传递体可良好地载带VCR透过皮肤进入体循环，具有较好的淋巴靶向性。陈彤等［30］采用pH梯度法结合逆相蒸发法制得同时包结VCR和盐酸米托蒽醌的复方脂质体，且包封率高、粒径小，体外释放证实复方脂质体具有缓释特性。在制备VCR传递体时，应选择亲脂性或亲水性强、分子质量大和与膜带相反电荷的药物，否则不容易制备成传递体。药物与传递体之间的相互作用是影响传递体体外释药速率的因素之一［31］。
        3.2  VCR胶束的制备VCR脂质体是研究最多的一种纳米制剂，虽已进入临床研究多年，但脂质体的稳定性一直未能很好地解决，在贮存过程中药物快速从脂质体中泄漏，最终未被批准用于临床治疗［32］。为解决上述问题，林宏英等［33］首次利用聚乙二醇衍生化磷脂酰乙醇胺(PEG-PE)聚合物胶束作为载体制备了包载VCR的PEG-PE胶束(VCR胶束)，对其理化性质和体外抗肿瘤活性进行研究。VCR胶束呈不规则的球状结构，粒度分布窄而均一，平均粒径在(11.1±0.1) nm；VCR能有效被PEG-PE胶束包载，VCR与PEG-PE的摩尔比在1∶2～1∶10的范围内包载量均大于95%；体外释放和耐稀释试验结果表明，VCR胶束在HBS和血清（pH7.0)两种释放介质中稳定；制得的VCR纳米胶束具有良好的稳定性、较高包封率和显著提高VCR的抗肿瘤活性，表明PEG-PE胶束将是VCR的一个高效输送载体。
        3.3  红细胞载药白血病患者大都存在不同程度的贫血，需要输血进行纠正，如果用红细胞作为化疗药物载体，并给予一定导向，在完成输血的同时达到抗肿瘤的目的，不仅可减轻患者的痛苦，还能减轻患者的经济负担，在临床治疗中将具有广阔的应用前景［34］。吴江等［35，36］采用改良低渗预膨胀技术制备VCR载体红细胞（经实验证实经红细胞载药并释放出来的VCR与原药化学结构相同），并将VCR载体红细胞与细胞株K562共培养，结果VCR载体红细胞可明显抑制K562细胞增殖并促其凋亡，且该作用随剂量增高而加强，与VCR原药作用效果一致。他们还用同样方法制备了甲氨蝶呤+VCR双载红细胞。双载红细胞能明显抑制K562细胞的增殖并促进其凋亡，且随共培养时间的延长而作用增强。说明经红细胞载药并释放出来的VCR在体外具有与原药相同的抗肿瘤活性。
        3.4  其他载药方式为降低VCR的毒副作用，提高或维持其疗效，有学者用碘化油、微球、隐形脂质体和微乳作为VCR载体； Rowland等建立了VCR与单克隆抗体结合的方法，合成了VCR-IgG结合物；还有的学者在进行VCR控释膜制备的研究［33］。但这些载药方法在不同方面存在某些不足，要走向临床还有一段路要走。
       4  展望
        综上所述，VCR在临床上主要用来治疗ALL，疗效确切，但单用易出现不同程度的骨髓抑制、感染、出血，还有较大的神经系统毒性和局部刺激性等，另外，长期使用易出现多药耐药现象等毒副作用，故在一定程度上限制了它在临床上的使用。为了减轻VCR在抗白血病中出现的毒副作用和耐药，今后应该在以下方面进行深入研究。毒副作用方面：①降低VCR的剂量联合其他化疗药进行联合化疗；②寻找恰当的载药体，使其具有载药量高、载药范围广、稳定性好、体内滞留时间长、体内导向分布以及提高生物利用度和降低毒副作用等特点；③优化其对神经系统毒性的化学基团。MDR方面：①耐药机制，从分子生物学角度看，已发现许多因子参与白血病MDR，但其机制还需进一步研究；②寻找更好的耐药逆转剂。根据其发病机制，针对性地设计出一些特异的干预手段，提高白血病细胞对VCR的敏感性，是当前白血病耐药研究的首要课题。但MDR的发生机制是复杂多样的，采用某一种化疗药来达到目的是不切合实际的。对付白血病MDR宜用综合治理措施，而中药的成分多且复杂，其抗肿瘤作用可能是通过多途径、多靶点而起作用：复方君子汤、三七总皂苷对K562/VCR，人参皂苷Rb1和川芎嗪对HL-60/VCR具有一定的逆转作用就是很好的例子。所以今后中药逆转VCR诱导的白血病MDR值得深入研究。总之，如果解决了VCR的毒副作用及MDR问题，就能充分发挥老药VCR的药学效果，更好地为白血病患者服务。
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