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       【摘要】 
       中风是世界范围内人口死亡的第3位病因和成人残疾的首要原因，缺血性中风占所有类型中风的85%左右，我国中风的复发率为30%，占国际之首。中医药在中风的二级预防中具有一定的优势，常用活血化瘀类药物。
       【关键词】  缺血性中风 二级预防 中药
       二级预防就是指对已有缺血性中风病史的个体再发中风的预防。二级预防的目的是防止首次缺血性中风再次发生梗塞。二级预防的对象是已有缺血性中风病史的个体，尤其是急性期的患者。
       1  二级预防的重要性
        中风病是以发病率高、病死率高、致残率高、复发率高为特点的疾病，是世界范围内人口死亡的第三位病因和成人残疾的首要原因。近10年来，我国中风病的发病率随着人口老龄化以及受行为、社会环境因素的影响，仍有不断上升的趋势，每年新发中风患者约130～150万。我国中风病发病率居世界第2位，仅次于前苏联西伯利亚地区。世界卫生组织最近的统计数据表明中风每年要夺去五百多万人生命，因中风致残者超过1 500万人。预计到2020年左右，全球每年死于中风的人数将上升至七百多万。
        缺血性中风占所有类型中风的85%左右。流行病学调查发现，我国近年来出血性中风的发病率明显下降，缺血性中风则明显上升。复发性中风占所有中风的1/4左右，中风存活者在6个月内的复发率为8.8%，5年内为25%。根据我国MONICA的调查资料，我国中风的复发率为30%，占国际之首［1］。复发性中风病人的预后比首次中风更差，病死率要高于首次中风。我国台湾的一项研究结果表明，首次中风28 d病死率为24.5%，而复发性中风高达60%。美国Sansa等报告首次中风两年生存率为56.7%，而复发性中风仅为48.3%。复发是增加死亡率、再次住院、长期残疾、痴呆的主要原因。因此，中风的二级预防已成为各国研究的热点和焦点。
        目前，我国在中风二级预防方面的措施既不科学也不规范，错误地认为只要定期输液就可以防止缺血性中风的复发。因此，需用科学的方法指导临床二级预防。
       2  缺血性中风复发的危险因素
        调查显示，动脉粥样硬化性血栓形成性中风患者30 d复发率最高，为18.5%，而腔隙性梗塞或心源性栓塞的复发率分别为1.4%和5.3%。因此，动脉粥样硬化发生的病因可以看作是缺血性中风复发的危险因素。常见的危险因素有高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等，有中风病史的患者要积极预防上述危险因素以防止再次梗塞。
       3  二级预防的最佳时机
        2004-08 Coull等［2］建议：为了避免低估中风的复发率，应当将24 h后发生的中风复发率作为不同研究中比较的标准，其研究结果表明中风发生后急性期复发要远远高于其他时间。2005-02在美国新奥尔良召开的AHA/ASA国际中风会议上，Albert指出，要象对待创伤性疾病一样对待中风，创伤的救治条件是60 min，中风的救治时间是3 h以内，丢失了时间就等于丢失了大脑。因此，缺血性中风二级预防的原则是越早越好，在发病的即刻，就要开始二级预防。二级预防的最佳时机为中风急性期，特别是发病1周内。
       4  中医药在二级预防中的应用
        中医学历来注重疾病的预防，“既病防变”是中医“治未病”思想的重要体现之一。中医学对于缺血性中风的二级预防，根据中风复发的危险因素，总结了丰富的经验：要积极治疗和预防原发病；避寒温、慎起居、畅情志、适劳逸；部分患者应配合一些中成药；同时可以寓预防于饮食中，应用一些药食同源的中药如薏苡仁、天麻、决明子、菊花、枸杞子、山楂、槐米、葛根等，既能降血压，又能降血脂，可以长期服用；对于40岁以上，有以下症状之一者，属于中风复发的先兆表现，需服中药强化防治，以防止中风的发生［3］ ：头痛加重、口干舌燥、头晕目眩、头重脚轻、舌硬麻木、语言蹇涩、一侧肢体麻木、活动不灵、一侧肢体无力、走路不稳、睡眠时口角流涎、记忆力突然减退、脑昏沉、突然心烦易怒、睡眠不宁、手足抽筋、肌肉跳动、突然视物昏花、手指震颤者；一过性晕厥，突然说话语无伦次者。总之，中医药在缺血性中风的二级预防中占有非常重要的地位。
        课题组在对缺血性中风二级预防方面的文献进行梳理时发现，近年来临床上用于缺血性中风二级预防的中药多为活血化瘀类药物。本文主要对常用的药物作一介绍。
        4.1  川芎嗪注射液（片）川芎嗪是是从伞形科藁本属植物川芎根茎中提取的一种活性生物碱-四甲基吡嗪，具有抗血小板聚集、抗血栓形成作用，并能扩张小动脉，改善微循环和脑血流。用于缺血性脑血管疾病，如脑供血不足、脑血栓形成、脑栓塞引起的脑梗塞。
        研究证明，川芎嗪在缺血性中风的治疗方面有很好的疗效，如陈可冀［4］ 采用川芎嗪治疗急性脑血栓形成，基本治愈率可达80％ 。陈达仁等［5］ 用川芎嗪注射液治疗急性脑梗塞134例，总有效率86.6％，疗效优于对照组。
        川芎嗪用于中风二级预防方面的研究较少，有研究证明持续5年用川芎嗪治疗中风恢复期患者171 例（治疗组）：一是用川芎嗪片口服，3次/d，0.1 g/次，坚持长年用药；二是用川芎嗪注射剂150～200 mg静脉滴注，1次/d，10～15 d为1疗程，每年治疗两疗程。观察中风的复发率，并与同期患者164 例（对照组）进行比较，5年后治疗组中风的复发率是7.6%，低于对照组的复发率17.1%，两组比较有统计学差异（P<0.05）［6］ 。表明川芎嗪在中风的二级预防方面有较好的疗效，可进一步研究。
        4.2  补阳还五汤补阳还五汤出自《医林改错》，方由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成。其功效补气活血、祛瘀通络。主治中风后遗症，如半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩、口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁等。补阳还五汤在中风康复方面的疗效已得到认可。
        有研究表明，补阳还五汤在缺血性中风的二级预防方面有较好的疗效。将经CT确诊有脑梗塞的初诊病人104例按年龄和性别分层随机分为补阳还五汤组与阿司匹林组。补阳还五汤组予补阳还五汤加减，药用黄芪60～120 g，当归6～15 g，赤芍6～12 g，地龙3～9 g，桃仁3～9 g，红花3～6 g。1剂/d，每月服10 d；阿司匹林组予阿司匹林，80 mg/次（2片），1次/d，长期服用。随访期最短10个月，最长60个月。补阳还五汤组在24个月和36个月累计复发率与对照组无明显差异( P > 0.05)，在48 个月则显著低于对照组，而在60 个月则极显著低于对照组(P<0.01)［7］。 从而表明补阳还五汤对预防脑梗塞的复发有良好的作用，而且随着时间的延长，其疗效越好。
        4.3  脉络宁注射液脉络宁注射液系由中药玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射剂。具有清热养阴、活血化瘀的功效，可用于脑血栓形成及后遗症等。
        研究证明脉络宁注射液在缺血性中风的二级预防方面有较好的疗效。脉络宁注射液用于确诊为患过脑梗塞的患者122 例（脉络宁组），以90 例未用脉络宁作为对照组，脉络宁静脉滴注1次/d，连续14 d为1疗程，经过6个疗程的治疗，脉络宁组有8 例复发， 复发率为6.5% ；对照组有18例复发，复发率为20%（P<0.01）［8］。 另外一项研究证明对既往有脑梗塞病史的两组患者，对照组给予基础治疗，预防组在基础治疗的同时，每年于2～3月份和10～1 1月份各治疗1个疗程。方法是将脉络宁30 ml加入5％ 葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注，1次/d，连续14 d为1疗程。经3年6个疗程的治疗，预防组977例患者中有76例复发，复发率为7.78％；对照组677例患者中有134例复发，复发率为19.79％ 。两组比较有显著性差异（P<0．01）［9］ 。
        4.4  灯盏生脉胶囊灯盏生脉胶囊是由灯盏细辛与人参、麦冬、五味子制成的复方口服制剂，具有益气养阴、活血健脑等功效，用于气阴两虚、瘀阻脑络引起的中风后遗症。北京市社区卫生协会从2004-12～2006-12，对5家二级医院的脑梗塞患者开展同期队列研究，纳入试验组495例（腔梗占65%），对照组504例（腔梗占63%），用药3个月，随防至第12月。在12个月的观察期内，试验组和对照组分别有10例和21例发生新的中风，复发率分别为2.00%，4.17% 。试验组的复发率低于对照组，表明灯盏生脉胶囊在缺血性中风的二级预防中有一定的疗效。
        4.5  脑心通胶囊脑心通胶囊主要有黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、红花、乳香(炙)、没药(炙)、桂枝、全蝎、地龙、水蛭等16味药组成，具有益气活血、化瘀通络的功效。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络，半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语蹇及胸痹所致胸痛、胸闷、心悸、气短；脑梗塞属上述证候者。研究证明［10］ ，脑心通胶囊用于治疗发病后1～6个月的脑梗塞患者100例，4粒/次，3次/d，对照组口服阿司匹林肠溶片10 mg，1次/d，均服药18个月。入选患者中1年内复发脑梗塞比例两组并无显著差异，治疗组为8例，对照组为7例。但对照组有1例出现脑出血，2例出现消化道溃疡而中止服药。而治疗组仅有3例出现轻度的胃肠道反应，长期服药后症状可缓解。表明脑心通胶囊在缺血性中风二级预防中的疗效较好，无明显副作用。
        4.6   其他药物四逆汤胶囊［11］、速效中风胶囊［12］、自拟方［13］：桃仁20 g，红花、钩藤、生地各12 g，当归、丹参、白术、地龙、竹茹各18 g，菊花、天麻各10 g，黄芪30 g；自拟方［14］：黄芪30 g，熟地20 g，山萸肉10 g，归身10 g，桃仁10 g，黄芩10 g，红花6 g，川芎6 g，甘草6 g，玉竹15 g，菊花15 g。经临床研究表明上述药物对缺血性中风的二级预防有一定的疗效。
       5  讨论
        在缺血性中风的二级预防领域，国内外公认的有效药物均为西药，抗血小板治疗已被公认为缺血性中风二级预防中的基本方法，阿司匹林是目前最廉价、研究最多、应用最广泛的抗血小板聚集药物。但是，目前尚没有一个公认的可以用于中风二级预防的中药。
        对中风的治疗，中医始终遵循“未病先防，已病防变，病后防复”的原则，中医药在“未病先防，已病防变”方面的研究较多，但是在“病后防复（二级预防）”方面的研究较少。虽然现有的研究表明中医药在二级预防中有较好的疗效，但无一个中药得到公认，主要原因是缺乏按现代循证医学标准评价的临床研究。现有的研究比较零散，质量不高，随机对照试验未交代随机方法及随机方案的隐藏，无样本量的计算，无脱失病例的交代，多为单中心研究；观察性研究的样本量少；中医药的介入时间点多在中风的恢复期和后遗症期，而二级预防的最佳时机是中风急性期。因此，需要提高中医药研究的方法和质量，开展高质量的临床研究，挖掘中医药的优势。
        可喜的是，国家已在“十一五”国家科技支撑计划中立项进行缺血中风二级预防多中心、随机对照、双盲临床试验。这项研究旨在以国际医学标准来评价中医药预防缺血性中风复发的有效性，促进中医药走向世界。
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