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       【摘要】 
       祖国医学将关节劳损归为“痹证”“痿证”的范畴，现代医学称其为退行性关节病、骨关节病、肥大性关节病等，主要表现为关节功能障碍。笔者在临床观察及阅读《黄帝内经》过程中，发现脾胃亏虚在关节劳损的发生发展过程中起着至关重要的作用，文章将结合《黄帝内经》的有关内容，从脾胃立论，探析关节劳损的病机。
       【关键词】  脾胃立论； 关节劳损； 病机
       Making Points on Spleen & Stomach to Research and Analyze the Pathogenesis of the Joint Strain
       XIE Yufeng, SHAO Ying, FENG Jun
       (1.Guangzhou University of Chinese Traditional Medicine,Guangzhou 510405, China; 2.Shenzhen Futian Chinese Medical Hospital,Shenzhen 518034, China)
       Abstract:Strain of joint is classified as "arthralgia syndrome" & "flaccidity syndrome" in Chinese medicine,and it has many other names in modern medicine, such as "retrogressive arthropathy", "osteoarthritis", "hypertrophic arthritis", and so on. The main symptom is arthrosis dysfunction. During clinical observation and reading The Yellow Emperor"s Canon of Internal Medicine, the writer realizes that the weakness of the spleen & stomach plays key roles in the occurring and development of the joint strain. Being in junction with the involved contents in The Yellow Emperor"s Canon of Internal Medicine, this paper makes points on spleen and stomach to research and analyze the pathogenesis of the joint strain.
       Key words:Making points on spleen and stomach strain of joint pathogenesis;  Pathogenesis of joint strain;  Mechanism
        “关节”在《黄帝内经》中有“骨空”“骨属”之称，外有皮肉，脉行其中，骨位于里，由筋约束，中有滑液，髓位骨内。关节劳损，首先表现为关节皮、肉、筋、骨、脉、液虚损所导致的或弛缓、或拘急、或有活动摩擦音、或不负重力等，再者则表现为长期劳逸不当、起居失常所导致的以脾胃虚损为基础，以风、寒、湿、热、淤等有形之邪闭阻关节之肿胀、积液、血淤为主的临床症候。脾胃同属中焦，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化、升清、统血，脾胃为后天之本，气血生化之源，皮肉因气充而固密，筋为血所濡，脉因血而充、因气而行，液为脾胃运化所得，液能化髓，髓可养骨，故笔者认为脾胃亏虚是关节劳损发生的内在基础，劳逸不当、感受外邪是其发生的外在条件。
       1  脾胃亏虚  关节失荣
        脾胃亏虚，气血津液化生乏源，气虚，则皮肉失充；血虚，则筋失濡养；液乏，则骨节失润，髓干骨枯；气血俱虚，则脉空行滞；久久得之，则关节痿痹。
       1.1  脾胃亏虚，腠理疏松腠理，即皮肤和肌肉的纹理［1］，是外邪入侵的门户。《素问·遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干［2］。”《素问·评热病论》又言“邪之所凑，其气必虚［2］。”也就是说腠理受邪与“气”有着密切的联系，“气”充则腠理密、邪无以入，“气”虚则腠理疏、邪乘虚而入。《灵枢·决气》言“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气［3］。”“气”之所以能够调节腠理之疏密，是因为皮肤肌肉都有赖于“气”的充养。然而，“气”是由胃受纳水谷，由脾运化和散精，由肺宣发肃降而成，内养脏腑，外充肌肤，使腠理固密，外邪不得以入，正如《灵枢·营卫生会》中言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气［3］。”若脾胃亏虚，化“气”不足，散精失司，则皮肉失充，腠理疏松，风、寒、湿等外邪得以乘虚而入。因此，脾胃亏虚，腠理疏松，则给外邪的入侵提供了有利条件。
       1.2  脾胃亏虚，筋脉失养“筋”有广义和狭义之分，在此是指狭义之“筋”，是肌肉延伸部分，附于骨腱、韧带与筋膜等。筋有各种不同的类别：有大筋与小筋之分，大筋软短，连于骨之内，小筋弛长，络于骨内之外［4］。筋的主要功能是连属关节，络缀形体，主司关节运动［5］。筋在脏合肝，肝主藏血，筋有赖肝血的濡养，若肝血不足，筋得不到充足的滋养，就会发生病变，或筋挛拘急、或筋纵弛缓，然而肝之血均为脾胃受水谷所化生，若脾胃健运，气血旺盛，则肝有所藏，筋有所养，故筋脉伸缩自如，正如《素问·经脉别论》中言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋［2］。”若脾胃虚弱，运化失司，则血生乏源，肝无所藏，筋无所养，故筋不能主束骨而利关节，从而出现了关节或拘急不能伸，或缓而不能收，或筋不束骨而易伤，正如《素问·痿论》所言“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用［2］。”
       1.3  脾胃亏虚，“淖泽”干涸“淖泽”是指存在于关节腔内，性较为稠厚，流动性小，具有润滑关节之功的一种“液”。所谓“液”者，《灵枢·决气》中曰“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。……是谓液［6］。”这就说明“淖泽”是水谷经脾胃运化之后所化生，注于“骨属”，具有滑利关节之功。因此，脾胃健运，水谷得运，“淖泽”生化有源，则骨节得润，关节屈伸滑利；否则，就如《灵枢·决气》所言“液脱者，骨属屈伸不利……［2］”故脾胃亏虚，运化失司，“淖泽”生成不足，则“淖泽”干涸，骨节失润，关节则屈伸不利，运动时可听到摩擦音。
       1.4  脾胃亏虚，髓干骨枯《灵枢·五癃津液别》“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股［3］。”由此可见，由脾胃运化所得的津液，不仅具有滑利关节之功，且有补益脑髓，并下流于肾中［6］，填益肾精之功；脑为髓海，肾主骨生髓，骨为髓之府，髓位骨内，髓能养骨。若脾胃健运，津液充溢，则髓海得充，肾精得养，从而骨有所养，骨有所主，故骨坚而挺，能抵抗较强外力的作用；若脾胃失运，津液乏源，则髓海空虚，肾精失充，导致骨无所养，骨无所主，故骨痿而弱，故不能经受较强外力的作用而劳损，或不能久立，或振颤等，如《素问·脉要精微论》所言“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”
       1.5  脾胃亏虚，脉空行滞脉有经脉和络脉之分，合称经络［1］，是人体运行全身气血，联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的通道［1］。在关节中外充皮肉，中养筋骨，内益骨髓，从而确保关节功能正常。正如《灵枢·本脏》所言“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，血行脉中，气能行血，故脾胃健运，气血旺盛，则脉道充盈，气血流畅，则能濡养筋骨、滑利关节；若脾胃亏虚，气血生化乏源，血少脉道空虚，气少血行不畅，一方面使关节得不到濡养，一方面易生淤血，新血不来，淤血难消，从而加重了关节的淤滞，脉空行滞，则皮肉失温、筋骨失养，故表现为关节周围皮肤泛冷、肌肤甲错、屈伸不利、不任重力。
       2  外虚邪至，内虚邪生
        脾胃亏虚，皮、肉、筋、骨、脉、液之不足，三气乃入，闭阻关节；运化失司，水湿内生，泛溢关节；劳逸不当，伤筋动骨，淤血内生；内外合邪，久久留恋，导致关节疼痛、屈伸不利。
       2.1  气虚腠疏，三气乃至脾胃亏虚，气生不足，腠理疏松；长期劳逸不当，耗伤气血，伤筋动骨，正如《素问·宣明五气》所言“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋［2］。”从而给外邪的入侵创造了有利条件；慑身不慎，起居失常，风、寒、湿三气乘虚而入，发为痹证，按照感邪季节冬、春、夏、长夏、秋之不同，分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，从而表现出不同的症状，如《素问·痹论》所言“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁，在于皮则寒［2］。”正虚托邪无力，邪气留恋，久久得之，五痹内舍于脏腑而生脏腑之痹，进一步损伤脏腑的功能，加速其病程的发展。
       2.2  脾胃亏虚，关节水泛脾胃同属中焦，五行属土，土能制水，故其具有运化水湿的功能，防止水液在体内的不正常停留。若脾胃运化失司，水谷不化，水湿之邪从内而生，泛溢关节，内生之湿与外邪之湿相合，搏于关节，则导致关节肿胀；正如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾［2］。”阻于筋，则伸缩不利；阻于脉，则气血运行不畅，淤血内生；湿性黏滞而重浊，脾主四肢，故表现为四肢关节的沉重，病程迁延、缠绵不愈。
       2.3  内虚外伤，淤血乃生风、寒与内外之湿闭阻关节，阻滞气机，气滞则血淤；劳逸不当，伤筋动骨，亦生淤血；脉空行滞，淤血内生，三者合之，闭阻关节，使气血运行受阻，气血不通，不通则痛，故关节出现刺痛、胀痛，由于夜间血行较缓，淤阻加重，关节痛夜间加重；或淤血内阻，血不循经而外溢，故见青紫晦暗。
       2.4  或内或外，郁而生热风、寒、湿闭阻关节，脾胃亏虚，正气不足，托邪无力，风、寒、湿之邪留恋不去，阻滞气机，郁而化热；淤血或因外伤而生、或因内伤而生，久久不去，淤结化热；内生之湿蕴结久留，壅塞不通，蕴而化热，湿由脾所主，脾主四肢，故湿热多流注四肢关节，与郁化之热和淤结之热相搏结，阻滞筋脉，故关节红、肿、热、痛，日久则发为关节拘痿。如《素问·生气通天论》所言“因于湿，首如裹湿热不攘，大筋缩短，小筋弛长，缩短为拘，弛长为痿［2］。”综上所述，将以脾胃立论的关节劳损病机列图如下。见图1。
       3 讨论
        关节劳损又称为退行性关节病、骨关节病、肥大性关节病等，其主要的临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肿大伴活动受限，严重者导致关节功能障碍甚至出现残疾。病程迁延，缠绵难愈，常见于膝、腕、肘等关节。现代医学认为该病的发病可归咎于“关节的衰竭”，病变包括软骨下骨、滑膜、关节囊、韧带、关节周围肌肉、感觉神经末梢以及关节软骨［7］。根据本病的临床特点，祖国医学将其归为“痹证”“痿证”的范畴。对本病的病因病机，历代医家多有阐述，或认为是肝肾亏虚，筋骨失养；或认为是跌扑损伤，气滞血淤；或认为是湿热下注，阻滞关节。然而，根据笔者临床观察却发现脾胃亏虚在关节劳损的发生发展过程中起着关键的作用。脾胃同属中焦，五行属土，为后天之本，气血生化之源。若脾胃亏虚，运化失司，则气血津液生化乏源，气生不足则皮肉不充，卫外不固；血化不足则筋无所养，痿而不用；气少则血不行，血少则脉不充，新血不来，旧血不去，故脉空行滞；津液不足则淖泽干涸、泄泽不充，淖泽干涸则不能濡润骨节，故滑动不利，泄泽不充则不能充养骨空，故髓干骨枯；卫外不固，风、寒、湿三气合而为痹；脾胃亏虚，运化失司，水液内停，泛溢关节，则为内湿；风、寒、湿痹阻关节，阻滞气机，气滞则血淤，劳逸不当，伤筋动骨，亦生淤血，脉空行滞则淤血内生；风、寒、湿、淤闭阻关节，郁而化热；故关节劳损首先表现为关节皮、肉、筋、骨、脉、液虚损所导致的或弛缓、或拘急、或有活动摩擦音及不负重力等，再者则表现为长期劳逸不当、起居失常所导致的以脾胃虚损为基础，以风、寒、湿、热、淤等有形之邪闭阻经脉之肿胀、积液、血淤为主的临床证候。故笔者认为脾胃亏虚是关节劳损发生的内在基础，劳逸不当、感受外邪是其发生的外在条件。
       【参考文献】
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