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       【关键词】  合理用药
        摘要：中西药联用，应从药物经济学角度加以分析，衡量其联用是否必要；应分别以中医理论和西医理论为指导，选择中西药物；应熟悉中西药配伍禁忌研究成果，力避违禁联用；应充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，谨慎制定针对具体疾病的用药方案。
        关键词：用药原则；中西药联用；中西医结合
        中西药联用始于明末清初。最有代表性的医家是张锡纯，临床大胆以石膏阿斯匹林汤（生石膏加阿斯匹林）治疗发热。他的尝试可谓开中西药联用之先河。之后，中西药联用逐渐成为防治疾病的主要手段之一，成为中西医结合的具体方式之一，目前已遍及临床各科。无论中药还是西药都不能包揽防治所有疾病，并且两者优劣十分明显。临床实践证明，中西药联用合理确实可以发挥其各自优势，取得优于单独使用中药或西药的综合疗效。优势互补，增强疗效，减轻或消除毒副作用及其不良反应，从而缩短疗程，减少药物的用量，降低医疗成本，或扩大药物的适应范围，是中西药联用的潜在优势，也应是中西药联用的目的，理应作为界定中西药联用是否合理的标准。然而，临床上由于中西药联用不当而事与愿违的案例屡见不鲜。中西药合理联用应引起人们的高度重视。
           1强化成本意识
        首先应从药物经济学（pharmacoeconomics，PE）的角度对中西药联用的成本和预期结果（效果、效益、效用）进行分析与衡量，明确其联用是否必要。单用中药或西药即能治愈者最好不联用。若确需中西药联用，应在寻求最佳疗效的同时，尽可能地做到低成本。临床经常见到的一味强调中西药联用效果而忽视其成本，显然违背了药物经济学原则。
           2明确理论依据
        分别以中医理论和西医理论为指导，选择中西药。中西药的区分是以指导认识和使用药物的理论即中医理论和西医理论为依据的。因此，中西药无论单用还是联用，理应分别以中医理论和西医理论为指导，不应以单一方面的理论指导中西药联用。“中药西药化”，单纯运用西药药理学理论指导中西药配伍联用，明显不妥；“西药中药化”，依据中医方剂的组方原则配伍联用，也值得商榷。中药的选用在符合中医药理论的前提下，最好也能被西药药理学理论解释，使中西药的联用从作用机理上讲更趋合理，以实现中西药功效整合的最优化。
           3力避配伍违禁
        中、西药之间是存在配伍禁忌的。配伍禁忌尚未完全明了的中西药，联用时慎之又慎。中药尤其是中药复方的成分复杂，给药理学研究和以药物成分分析、药理学研究为基础的中西药配伍禁忌研究增加了难度，大部分中西药的配伍禁忌仍在进一步探讨之中。因此，要及时了解中西药配伍禁忌研究进展，熟悉其研究成果，力避违禁联用。认为中西药单用有效联用必然增效而简单地将中西药堆砌使用，是中西药联用的误区。
           4慎定用药方案
        在上述原则的基础上，针对具体疾病制定用药方案时，中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素要予以充分考虑
        4.1药物主辅针对不同疾病，根据中西药各自优势，确定中西药在其治疗过程中的作用地位，即分别主辅，联用组方。如病毒感染，选用既对“证”而又有良好抗病毒作用的中药为主治疗，必要时辅以西药对“症”处理。恶性肿瘤患者，采用药物化学疗法和放射疗法治疗的同时，可辅以扶正祛邪中药，以增强机体免疫力，减轻化学疗法和放射疗法的毒副作用及其不良反应，促进机体康复。急性心肌梗死患者，救治以西药为主、中药为辅，或单用西药；而康复治疗则以中药为主、西药为辅，或单用中药。近几年来，针对不同疾病如何发挥中西药各自优势进行配伍组方的研究报道较多，可资临床借鉴。
        4.2药物剂量联用药物的剂量应以联用后取得最佳疗效时的剂量为合理剂量，不应简单地将药物单用时的剂量作为联用时的剂量，尤其是联用时可发生功效叠加或相互促进等协同作用的中西药，以单用时的剂量作为联用时的剂量有可能出现“过量”的不良反应。有部分中西药联用，完全可考虑适当减少毒副作用较大的药物的剂量，如：茵陈有较强的利胆作用，能加大灰黄霉素的溶解度，使其在肠道的吸收增加，临床上与灰黄霉素联用治疗头癣时，减少灰黄霉素常用量33%～50%，仍能取得明显的疗效；安定有嗜睡等副作用，若与苓桂术甘汤合用，安定用量只需常规用量的1/3，嗜睡等副作用也因为联用中药而消除。
        4.3给药时间除了已经明确的必须同时使用才能收到理想效果的中西药（以中西药复方制剂为代表）外，一般来说中西药最好错开使用，因为有部分中西药需要错开使用才能收到更好疗效，还有更多的中西药就功效而论联用合理，而就所含成分而言却可能存在配伍禁忌。如治疗冠心病、心肌炎等疾病时，丹参注射液与细胞色素C联用是合理的，但丹参酮等成分中的酚羟基能与细胞色素C中的铁离子络合，使药液颜色变深甚至混浊，导致药效降低，因此二者不能同时使用，宜先后间隔一定时间给药。中西药给药的间隔时间长短，因不同药物及给药途径而定，如主要的治疗药物在餐前半小时服，次要的治疗药物餐后服；或由特殊治疗方法所规定，如治疗胆石症的“总攻疗法”中，排石汤、吗啡、阿托品、硫酸镁、稀盐酸等中西药的给药间隔时间依此为1 h、40 min、15 min、5 min。此外，有时在疾病过程中，中西药需分阶段分别使用，以实现中西药的优势互补，如脑溢血患者，初期以西药救治，后期以中药康复。
        4.4给药途径药物疗效与给药途径相关。有时为了发挥中西药各自的优势，取得更好的疗效，可分别采取不同的给药途径。如中西药联用治疗妇科急性盆腔炎，常以中药汤剂灌肠，西药则选用其它给药途径。有些中西药在联用时需要采取不同的给药途径以避免配伍禁忌。如煅、炭类中药均有较强的吸附作用，当与抗生素同时服用时，可因其吸附而减少抗生素在肠道的吸收，从而降低抗生素的疗效。若治疗妇科感染性疾病造成的阴道出血，选用青霉素抗感染，同时配合中药辨证论治，并加用煅牡蛎、生地炭等以增强止血疗效，其中药宜口服，而青霉素则应肌肉注射或静脉滴注。西药注射、中药口服，或中药注射、西药口服，或中西药内、外联用，或中西药上、下联用（即西药口服、中药灌肠）等，这些均为目前临床中西药联用时常选择的给药途径。
        (三峡大学医学院，湖北 宜昌443002)