文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       近年来，慢性肾功能衰竭病理生理变化与中医证候的相关性研究涉及面很广，主要包括慢性肾衰的血生化指标、免疫指标、尿渗透压、内分泌激素水平、血液流变学等的变化与中医证候之间的相关性研究。现就这些方面的研究情况做一综述，以期为中医证候的现代研究提供新的科研思路与研究方法。
       【关键词】  慢性肾衰； 病理生理； 中医证候； 相关性
       慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指慢性肾脏疾病或累及肾脏的疾病所引起的慢性肾功能减退，以及由此而产生的各种临床症状和代谢紊乱等一系列症候群，是肾脏病中的常见病、多发病。根据其临床表现，当分属于中医“虚劳”“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”等范畴，由各种慢性肾病迁延日久发展而成。一般认为以脏腑虚损，尤其是脾肾虚损为主，复为六淫所伤，加上情志、劳累等因素，而致正气虚衰、浊邪壅滞引发诸证。
        有关慢性肾衰病理生理变化与中医证候的相关性研究涉及面很广。现就近几年来这些方面的研究作一综述。
       1  血生化指标变化研究
       1.1  肾功能指标通过大量的动物实验来探讨慢性肾衰各证型与血生化指标之间的关系，结果提示肾功能、血浆MMS等指标的测定可能成为慢性肾衰判别脾肾阳虚的实验室依据。有用腺嘌呤灌胃造成大鼠CRF肾阳虚模型，用CL-7200型全自动生化分析仪测血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)，放射免疫法测定血清睾酮(T)含量，来观察腺嘌呤对大鼠肾脏的病理损害作用及肾脏的病理改变。
        有研究在搜集大量慢性肾衰患者临床资料的基础上，首先进行中医证候学的研究，将慢性肾衰患者分成脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和阴阳两虚4型，然后进行尿毒症毒素方面的检测，进行统计分析研究。结果：尿素氮、肌酐、中分子物质(MMS)、甲状旁腺素(PTH)均以脾肾阳虚患者血中浓度高。TC、TG以肝肾阴虚组的水平最高。由此得出结论，慢性肾衰中医辨证分型与实验检查指标之间有其内在相关性，高浓度的BUN、SCr、PTH、MMS可以作为判定脾肾阳虚的指标［1～4］。
       1.2  血液一氧化氮、内皮素-1含量慢性肾衰患者循环一氧化氮、内皮素-1含量发生变化研究显示，气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚证ET-1均显著升高。且随病情加重而上升，NO与ET-1呈负相关，脾胃气虚证ET-1无明显升高。
        中医各证患者血浆ET含量排列有一定规律，由低到高顺序为：脾肾气虚<肝肾阴虚<气阴两虚<脾肾阳虚，且脾肾阳虚患者血浆ET较肝肾阴虚者有升高趋势；另有新的研究发现血ET含量在中医各证型中的顺序依次为：脾肾气虚组<气阴两虚组<肝肾阴虚组<脾肾阳虚组<阴阳两虚组。血NO含量在中医各证型中的顺序依次为：脾肾气虚组<气阴两虚组<肝肾阴虚组<阴阳两虚组<脾肾阳虚组。但ET、NO是否可以作为慢性肾衰中医辨证的客观指标，尚需进一步研究。
        探讨慢性肾衰患者血液NO与中医辨证分型的关系方面的研究显示，CRF各期患者中医证候与血浆ET、NO浓度有明显相关关系；慢性肾衰患者血浆ET、血清NO含量的变化可作为判断肾衰严重程度的客观指标；血清NO变化可能是CRF非尿毒症期患者中医辨证分型的基础之一；尿毒症期患者通过测定血清NO-3/NO-2反映的NO水平，不能作为中医辨证分型的物质基础［5～7］。
       2  免疫指标变化研究
        慢性肾衰患者多表现有免疫功能低下，但肾阳虚与肾阴虚又有各自的特点，主要表现在免疫调节T细胞亚群的变化，肾阳虚的主要矛盾是辅助T细胞减少，而肾阴虚突出表现为抑制T细胞低下，在整体上，肾阳虚患者的细胞免疫状态较肾阴虚患者更为低下。
        肾衰中医证型与免疫物质沉积之间存在相关性。肺（脾）肾气虚型以3种免疫复合物沉积为主，气阴两虚型以4种免疫复合物沉积为主；在肾小球系膜区IgA沉积度定量评分比较中，肺（脾）肾气虚型IgA沉积度定量评分高于气阴两虚型；两证型在IgM、IgG、C3沉积度定量评分比较中无统计学差异。结论肺（脾）肾气虚型向气阴两虚型转变过程中，肾小球系膜区免疫复合物沉积种类增加；肺（脾）肾气虚型肾小球系膜区IgA沉积度高于气阴两虚型。
        另有人研究发现，IgA肾病患者不同证型之间存在着细胞免疫功能紊乱上的差异，可作为中医辨证论治的客观指标。气阴两虚型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型中，CD＋3、CD＋4、CD＋4／CD＋8和TNF-α检测结果均升高，与正常对照组相比较有显著性差异；此外，各型的CD＋8均有降低，与正常对照组相比较亦有显著性差异［8～11］。
       3  尿渗透压变化研究
        肾脏是调节体液渗透压平衡的重要器官，以保证机体内环境的稳定。CRF患者往往有尿渗透压的改变。近年许多学者研究发现其与中医辨证之间有一定相关性。研究发现肾阳虚者尿浓缩功能减退，尿渗透压（Uosm）明显降低，而且肾阳虚证尿血渗比值、纯水清除率（CH2O）较肾阴虚者低，提示体液渗透压的变化与中医肾的阴阳盛衰关系密切，尿渗透压的明显降低可作为中医辨证肾阳虚的客观指标之一。尿及血渗量测定是目前用于判断肾脏浓缩和稀释功能的一种较为理想的方法。慢性肾衰各正虚患者的尿渗及尿血渗比有明显的规律变化，由高到低排列顺序为：脾肾气虚>肝肾阴虚>气阴两虚>脾肾阳虚；而其纯水清除率由高到低排列顺序为：脾肾阳虚>气阴两虚>肝肾阴虚>脾肾气虚。尿血渗比值亦可作为临床辨证慢性肾衰虚证的参考指标，慢性肾衰患者阳虚型尿血渗比<1者多见，较阴虚型明显增加，气虚型尿血渗比介于阴虚与阳虚之间［12］。
       4  微量元素变化研究
        慢性肾衰与微量元素有着密切关系，血清微量元素测定发现肾虚证者锌、铁含量较无肾虚证者明显下降。说明锌、铁等微量元素的变化，作为肾衰辨证的客观指标有一定的参考价值。
        有研究慢性肾衰中医辨证与微量元素之间的关系，结果显示肾阴虚Zn明显降低，肾阳虚Mn明显降低。对肾衰肾阳虚和肾阴虚证患者血清微量元素(Cu，Zn，Fe，Cu/Zn)测定结果显示，肾阴虚患者血清Cu，Cu/Zn明显高于健康对照组，而血清Zn和Fe低于对照组，肾阳虚患者血清Cu，Cu/Zn也明显高于肾阴虚组，而血清Zn是低的，在肾阴虚组与对照组之间Cu，Zn，Cu/Zn均无明显差异。另有选择587例慢性肾功能衰竭作为研究对象，分为脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚5型，分别分析其血清尿素氮及血肌酐、钙、磷等，证实不同证型有不同的生化变化，来研究慢性肾功能衰竭中医辨证分型与血生化的关系。结果BUN，Scr，Ca2+，P在慢性肾衰不同中医虚证中相比有明显差异，可为CRF微观辨证提供依据［13，14］。
       5  氧自由基代谢变化研究
        探讨CRF中医虚实辨证与脂质过氧化物、超氧化物歧化酶关系发现，CRF组血清LPO含量，总SOD，CuZn-SOD，SOD，Mn-SOD活性均显著高于正常对照组。CRF偏实组LPO含量、SOD活性升高更为明显，与偏虚组有显著差异。
        CRF患者氧自由基代谢状态，以及不同中医证型的氧自由基(OFR)代谢变化方面的研究显示，CRF患者的SOD活力、GSH-Px活力低于健康成年人，MDA含量高于健康成年人。CRF中医辨证各型的OFR水平存在明显差异，自脾肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、阴阳两虚型SOD、GSH-Px活力逐渐降低，而MDA含量逐渐升高。
       
       还有人采用硫代巴比妥酸比色法和差劲胺法分别测定慢性肾衰患者脂质过氧化物（LPO）含量和超氧化物歧化酶（SOD）活性，来探讨CRF中医虚实辨证与LPO、SOD关系，发现CRF组血清LPO含量、总SOD，CuZn-SOD，Mn-SOD活性均显著高于正常对照组。CRF偏实组LPO含量、SOD活性升高更为明显，与偏虚组有显著差异［15，16］。
       6  血液流变学指标变化研究
        慢性肾衰患者血液流变学、血液粘滞综合征与中医血瘀证的关系方面，慢性肾衰患者血液流变学指标均有明显改变，慢性肾衰血瘀证患者处于高凝、高聚、血栓前状态，血液粘滞综合征主要表现为BHS、BHLS，临床分型与慢性肾衰分期、BVS分级呈相关性［17～20］。
        慢性肾功能衰竭病程迁延日久，病位广泛，病机错杂，其中脾肾阳虚为根本，遂致水湿、湿毒潴留，而正虚、水湿、湿毒又皆可致瘀。许多临床及实验研究都证实慢性肾衰患者存在着血液流变学和GMP－140的异常，且可先于慢性肾衰血瘀证的出现，并且贯穿始终。这对于临床早期判断血瘀的发生、指导治疗及判断疗效都有重要的意义［17～20］。
       7  内分泌激素水平变化研究
        慢性肾衰患者甲状腺激素和皮质醇改变方面研究提示，慢性肾衰阳气虚证的病理基础是甲状腺功能低下，尤其表现为在体内起活性作用的FT3随肾衰程度的加重而降低，而患者肾上腺皮质功能是正常的。肾小球滤过功能减退，甲状腺功能低下，以及同时伴有严重的贫血，构成了慢性肾衰阳气虚证的病理特点。
        临床研究慢性肾功能衰竭患者甲状腺激素变化及与中医证候的关系，以指导辨证分型，并探讨其机制。慢性肾衰行维持性血液透析患者，测定其甲状腺激素(TT3，TT4，FT3，FT4)和促甲状腺激素(TSH)，观察血液透析次数对甲状腺激素的影响，发现甲状腺激素与人体疾病虚实存在内在联系，其水平高低可为临床辨证施治用药提供一个量化指标。
        另有用温肾补脾汤来治疗脾肾阳虚型慢性肾衰，观察肾阳虚型患者甲状腺激素的变化；用参附注射液实验研究甲状腺机能减退症肾阳虚型小鼠血清甲状腺激素的变化；实验研究强肌健力饮对肾阳虚大鼠CRH、ACTH、Cor水平的影响；实验观察留针时间对肾阳虚家兔皮质醇及生命质量的影响等。通过以上中药、针刺或动物实验来研究肾阳虚型慢性肾功能衰竭患者甲状腺激素和皮质醇等的变化［15，21～25］。
       8  存在的问题与展望
        近几年来，慢性肾功能衰竭病理生理变化与中医证候的相关性研究，在思路和方法上进行了新的探索，取得了一定的成绩。但也存在一些问题：①研究涉及面广但深入不够；②很多实验方法缺少统一标准，使研究结果带有一定程度的主观偏倚；③客观的病理生理指标与缺乏统一标准的证候诊断之间难以找出明确的规律。
        对于以上问题，我们今后的努力方向主要有以下几点：①对有意义的病理生理指标要深入研究；②实验方法要有统一的标准，提高可重复性，尽量减少主观误差；③加强中医证候动物模型的研究；④整体宏观研究与实验室微观研究要有机结合等。并运用现代科技成果进行深入研究，为中医证候的现代研究提供更多的研究思路与方法。
       【参考文献】
         　［1］李福凤，王忆勤，李果刚，等.慢性肾衰舌脉象与肾功能的相关性分析［J］.中医药学刊,2003，21(12):2042.
       
       ［2］李福凤，王忆勤，何立群，等.慢性肾功能衰竭中医证型与实验室指标相互关系的研究［J］.上海中医药大学学报,2002，16(3):33.
       
       ［3］李福凤，王忆勤，李果刚，等.肾炎后慢性肾衰虚证患者Upro、IgA、PTH、FN变化研究［J］.上海中医药杂志,2004，38(10):3.
       
       ［4］孙升云，杨钦河，肖达民，等.慢性肾功能衰竭中医证候学的临床研究［J］.新中医,2005，37（5）:30.
       
       ［5］程皖，王亿平，李文娟，等.慢性肾衰竭急剧加重湿热证患者血清一氧化氮、血浆内皮素水平的变化及清肾汤的干预作用［J］. 中医药临床杂志,2005，17（4）: 375.
       
       ［6］吕勇，王亿平，李文娟，等.慢性肾衰竭血瘀证患者血清NO、ET、IL-6的水平变化及雷氏丹参片干预作用的临床研究［J］.中成药,2006，28（l）:63.
       
       ［7］袁忠，吴玉霞.慢性肾衰的中医证型与血浆内皮素、血清一氧化氮的关系［J］.新疆医科大学学报,2008，31(7): 818.
       
       ［8］魏明刚，熊佩华，孙 伟，等.慢性肾衰竭患者的免疫功能与中医证候关系的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2008，35（7）: 966.
       
       ［9］魏明刚，熊佩华，孙 伟，等.慢性肾衰竭患者的免疫功能与中医证候关系的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2008，35(7):966.
       
       ［10］余秉治，边红萍.IgA肾病中医证型与免疫物质沉积关系探讨［J］.临床肾脏病杂志，2006，6(2):83.
       
       ［11］黄赛花，郑宝林，余俊文，等.IgA肾病中医辨型与T细胞亚群、TNF-α水平相关性研究［J］.首都医药，2007，14(09X):44.
       
       ［12］ 马济佩，何立群，郑平东.慢性肾衰患者尿毒症毒素水平与中医辨证分型之间关系的临床研究［J］.四川中医，2005，23（2）:21.
       
       ［13］刘婉丽，范 萍.慢性肾衰中医虚证和钙、磷等的关系［J］.江西中医药，2005，36（7）：20.
       
       ［14］陈同钧，陈湘君.慢性肾衰肾虚证患者血清微量元素的变化及其临床意义探讨［J］. 广东微量元素科学，2000，7（1）:26.
       
       ［15］黄昌亚，余秉治，邵朝弟.慢性肾衰竭中医辨证分型与氧自由基代谢的关系［J］.武汉大学学报(医学版)，2002，23（4）:346.
       
       ［16］林丽婷，林君平.慢性肾衰中医虚实辨证与脂质过氧化物、超氧化物歧化酶的关系研究［J］.中华综合医学杂志（河北），2003，5（6）:29.
       
       ［17］王缨，李国贤.慢性肾衰竭患者血液流变学指标及血液粘滞综合征与证关系的研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2003，4（2）:92.
       
       ［18］王建明，皮持衡，孙云松.慢性肾衰血瘀证与血液流变学及血小板颗粒膜蛋白关系的研究［J］.江西中医学院学报，2001，13（1）:37.
       
       ［19］林丽婷，林君平.慢性肾衰中医虚实辨证与脂质过氧化物、超氧化物歧化酶的关系研究［J］.中华综合医学杂志，2003，5（6）：29.
       
       ［20］徐大基，杨霓芝.中医整体排毒疗法对慢性肾衰竭血液透析患者的作用探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（6）:337.
       
       ［21］黄振炎，缪灿铭，邓 波.血液透析患者甲状腺激素与中医证候关系临床分析研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，10（6）:343.
       
       ［22］左政，姜云武，汤晓云，等.留针时间对肾阳虚家兔皮质醇及生命质量的影响［J］.云南中医中药杂志，2005，26(5):33.
       
       ［23］岳仁宋，吴施国，谭毅明，等.参附注射液对甲状腺机能减退症肾阳虚型小鼠血清甲状腺激素的影响［J］.中国中医急症，2005，14(11):1094.
       
       ［24］赵慧，陈芝喜，陈津岩，等.强肌健力饮对肾阳虚大鼠CRH、ACTH、Cor水平的影响［J］.放射免疫学杂志，2007，20(4):324.
       
       ［25］李俊生.温肾补脾汤治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭及对甲状腺激素的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2008，9(6):538.