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       【摘要】 
       汉唐时期随着人们对于睡眠理论认识的不断深化和脏腑辨证体系的发展，与《内经》时代睡眠和自然界的日夜节律相应的营卫阴阳理论不同，这一时期的医家更加重视神志对睡眠的主导作用。他们以五脏藏神的理论为基础，在辨治上也更加关注脏腑对于睡眠的直接影响。心主神志，胆主决断，两者都与人体的精神情志密切相关，为此，这一时期的医家在对于不寐类疾病的辨治上大多以心胆为中心。了解这些辨治特点，有助于现代临床更加全面地辨证治疗不寐类疾病。
       【关键词】  汉唐； 神志； 睡眠； 不寐
       自从《黄帝内经》奠定藏象学说的理论基础之后，东汉张仲景在《伤寒杂病论》中，首先论述了“脏腑经络先后病脉证”（今之《金匮要略》部分），可谓开脏腑辨证之先河。但脏腑辨证理论的真正确立，当在晋唐时期，《中藏经》提出了五脏六腑“虚实寒热生死逆顺脉证之法”凡十一篇，全面论述了脏腑辨证虚实寒热生死逆顺之“八纲”。唐代孙思邈《备急千金要方》论杂病，以五脏六腑为纲，寒热虚实为目，结合病证全面论述了脏腑辨证理论，脏腑辨证体系才得以基本确立。在脏腑辨证理论的形成和发展过程中，这一时期关于不寐病因病机的认识，除晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》和隋代巢元方的《诸病源候论》承继了《内经》阳不入阴的病机理论以外，著名临床学家如张仲景、孙思邈等多从脏腑角度出发，很少论及营卫。
       
       东汉张仲景的《伤寒论》关于不寐一类病证病因病机的认识，大体上有三类：一是气血阴阳失调，二是热邪滋扰，三是胃腑失和。其中既有因阳虚，虚阳浮越，上扰心神，或心阳不振，水气凌心所致的不得眠，也有少阴病肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济而致的不得眠，还有因亡血误汗，阴血更伤，或肝阴不足，心血亏虚，血不养心而致不得眠，更有太阳病或阳明病热郁胸膈，上扰心神致使不得眠和少阴病水气不利，阴虚有热，上扰心神而致不得眠，以及病后胃腑失和所致的不得眠。在《伤寒论》中，张仲景直接以脏腑阴阳气血的失调论不得眠，而其中尤以心为病机中心，如有心肾不交、阴虚阳亢的黄连阿胶汤证，误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证，心肝血虚的酸枣仁汤证等。这与《内经》相比已有很大不同，《内经》虽然也曾论及脏腑功能与睡眠相关，但这种关联却是通过营卫对于睡眠的控制体现出来的，因而是间接的，也就是说脏腑的功能失调影响到营卫的运行，进而影响睡眠。而《伤寒论》则直言脏腑对于睡眠的影响，丝毫未涉营卫的运行，尽管仲景并未明确论及神志对于睡眠的主导作用，但从他对不寐证的认识来看，一是非常重视心神对于不寐证发生的影响，二是明确揭示了不寐证的一个重要的兼见症——烦躁。《素问》和《灵枢》共有30处论及不寐一类病证，但烦躁之类的兼见症仅有一处，而张仲景在《伤寒论》中除去重复，共有18处论及，其中兼见烦或躁者13处。并提到了“怅怏不得眠”。“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状，足以说明仲景对于不寐一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。
       
       《中藏经》对于不寐证的描述及病因病机的分析，所涉脏腑有心、胆、胃、肝等，而尤以对心脏的记载为多。从论证的寒热虚实性质来看，书中所论力主实、主热，认为心气实则不眠、烦躁，心气虚则嗜卧、恐畏。在“水法有六论”和“火法有五论”两篇，《中藏经》分别列举了六腑阳证和五脏阴证及其相应水火治法，而不寐证位列六腑阳证，体现了不寐证病机以阳热为主的思想。并单以脏腑的虚实寒热来论述不得眠，完全不涉营卫学说。
       
       神志主导睡眠的理论与《内经》营卫主导睡眠的理论不同，后者重在调理营卫阴阳，而前者重在调理脏腑气血，虽说中医学向有“五脏藏神”的理论，但在对于不寐病证的辨证治疗上，晋唐医家多以心胆为辨治中心。如隋代巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》论述了大病之后不得眠的病机，在“阳不入阴”的病机之后，进一步提出了脏腑病机分别为心热和胆冷。
       
       孙思邈在《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。”可以看出，孙氏以五脏藏神（心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志）的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安，而发不眠。
       
       中医学认为心藏神，为君主之官，统管着人体的精神、意识、思维活动，为此在不寐的病因病机中也具有最为重要的地位。除此之外，晋唐时期对于胆型不寐的记载也颇为丰富。如隋代巢元方《诸病源候论》中分别列有“虚劳不得眠候”“大病后不得眠候”“伤寒病后不得眠候”“霍乱后烦躁卧不安候”等四种不寐类证候。上述四证，实际上均为以继发之病证分类，可以看作是不寐证的早期证候分型。早在巢元方之前，已有人提出胆虚不眠的问题，北周姚僧垣《集验方》在“治虚烦不眠及汗出不止方”中载：“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，这是迄今已知关于胆型不寐较早的记载。唐代孙思邈在杂病论治中，非常重视脏腑虚实寒热辨证，《备急千金要方》将诸多疾病分属五脏六腑十一门，全面体现了脏腑辨证的思想。不寐一类的病证，也分涉各脏腑条下，如“心脏”“胆腑”“脾脏”等。不寐的治方，多收于“胆虚实”“心虚实”“风虚惊悸（列小肠腑下）”等条下。
       
       尽管对于胆致不寐的病机理论少有论述，但据中医学“胆为中正之官”，“主决断”的生理认识来看，胆致不寐当与精神情志活动密切相关。因此，这一时期，医家在临证过程中，对于不寐病因病机的认识，多从精神情志的角度出发，以五脏藏神的理论为基础，直接以脏腑功能失调影响睡眠立论，而以心胆为病机中心。 
       
       在用药特点上，他们更加注重脏腑作为魂魄宅舍的功能，在治疗上也非常善于应用镇魄安神方药。如《千金要方》所载的大远志丸、云母芎散、大镇心散、石英煎、镇心丸等潜镇安神之方，孙思邈还非常喜用龙骨、龙齿、远志、酸枣仁、柏子仁等镇静安神药。除此之外，他还善用磁石、紫石英、白石英、云母等石性药物和铁精、银屑等质重之药，这些药物多具重镇安神之用。《千金要方·序例》中论及处方用药时，举凡虚劳证为例，主张：“虚而恶梦纷纭，加龙骨；……虚而多忘加茯神、远志；虚而惊悸不安，加龙齿、紫石英、沙参、小草。”也充分说明了作者对镇静安神法的重视。
       
       当今中医临床，举凡情志类病因病机，多责之于心肝两脏，这种变化始于宋代的运气学说盛行，肝为风木之脏，类风而具有广泛的致病性，于是肝在五脏的受到的重视程度日益突出，许多医家进一步发挥了《内经》“肝藏魂”的理论，多从肝论治精神类疾病。尽管肝胆相为表里，但治疗上的侧重其实并不完全相同，治肝实则偏于理气，虚则偏于养血；而治胆实在偏于泄热，虚则偏于镇摄。因此在临床上应熟悉历代理论与治疗主张的特点，而不囿于一偏，对于精神情志类疾病，调肝亦不废治胆，方可取得较好的临床疗效。