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       【摘要】 
       目的观察中药活血利水法对急性脑梗塞（ACI）的脑保护作用及对血浆内皮素（ET），血小板膜蛋白140（GMP－140）含量的影响。方法将100例符合诊断标准及纳入标准的急性脑梗塞患者随机分为治疗组和对照组，每组各50例。对照组进行常规的西医治疗，治疗组在此基础上结合中药活血利水法治疗。治疗前、治疗后7 d及14 d分别对两组患者的神经功能缺损评分、生活能力状态分级、临床疗效结果、ET、GMP-140、血液流变学等临床指标进行评定。结果治疗后治疗组与对照组的上述各项临床指标均比较有改善，且相互之间有统计学意义，急性脑梗塞患者各项临床指标之间呈高度正相关。中药活血利水法结合西医常规疗法优于单纯西医治疗急性脑梗塞患者的上述各项临床指标。结论中医活血利水法与西医常规治疗联用的中西医结合治疗有望成为治疗ACI的有效的疗法之一。
       【关键词】  (贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550003； 贵阳中医学院2005级研究生，贵州 贵阳 550002)
       Effect of Chinese Herbal Medicine Activating Blood Circulation and Inducing Diureses on Cerebral Infarction and the Contents of GMP-140 and ET
       PAN Xiaorong,GAO Hongtao,LI Minyan
       （NO.2 Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,Guizhou,550003;2005 Graduate Student,Guiyang College of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,Guizhou,550002）
       Abstract：ObjectiveTo observe the effects of Chinese herbal medicine activating blood circulation and inducing diureses on acute cerebral infarction and ET, GMP-140.Methods100 patients were randomly divided into two groups, treatment group and control group. Patients in the control group were treated with normal regulation therapy, while those in the treatment group received the treatment of the Chinese herbal medicine activating blood circulation and inducing diureses in addition to the normal ingucation therapy. All patients were assessed according to neurologic deficit and disability, the patients′ ability of daily life, the treatment results , ET, GMP-140 and hemorrheology on the seventh day and fourteenth day before and after treatment.ResultsAs compared with those before treatment,both control group and treatment group after treatment significantly improved all above clinical indexes, and there was significant difference between the two groups. Significant relationships were found among the evaluation according to neurologic deficit and disability ,the patients′ ability of daily life, the results, ET, GMP-140 and hemorrheology. ConclusionIt is probably the best to use this integrated traditional and western medicine to treat ACI.
       Key words：Acute Cerebral Infarction(ACI)；  Activating blood circulation and inducing diureses；  Endothelin(ET)；  Granule Membrane Protein-140(GMP-140)
       
       急性脑梗塞（acute cerebral infarction，ACI），是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性脑损害，导致脑组织缺血缺氧坏死［1］。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。目前，ACI的治疗主要围绕脑循环和脑保护进行，强调溶栓药和神经保护药的联合应用，神经保护治疗可明显延长溶栓治疗的时间窗，故世界各国都在积极寻找治疗ACI的神经保护药物。中医认为急性脑梗塞属于中风范畴，常因正气虚衰、劳倦内伤、饮食不节、五志所伤、情志过极、痰浊、瘀血等病因导致脑脉痹阻引起脑髓神经受损［2］，中医治疗中风有其独到之处，其科学性勿庸置疑。基于此，本研究着眼于ACI的脑保护治疗，将符合诊断标准的病人随机分为对照组和治疗组，通过观察GMP－140、ET、血液流变学、神经功能缺损程度评分以及总的生活能力状态评分等指标，评定ACI患者的病情改善程度和神经保护情况，为临床中西医结合治疗ACI提供直接客观依据。
       1     临床资料
       1.1  研究对象贵阳中医学院第二附属医院神经内科、针灸科以及贵阳中医学院第一附属医院神经内科住院病人。
       1.2   诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议关于脑血管疾病的分类和诊断要点［3］。
       2  方法
       2.1  分组及给药方法按随机方法分组。将100例ACI患者分为两组：治疗组50例和对照组50例。
       2.1.1  对照组①基础治疗：脱水、降低颅内压、减轻脑水肿，用10%甘露醇125～250 ml，快速静脉滴注，每6～12 h给药1次，持续3～5 d；稳定血压，血压超过220/120 mmHg，口服卡托普利25 mg，Tid；预防或控制感染，选用青霉素360～480万单位，静脉滴注，Bid；当血糖≥11.1 mmol/L时，及时应用胰岛素控制血糖在4.4～8.3 mmol/L之间；维持水电解质平衡，液体量维持在1 500～2 000 ml；抗血小板聚集等对症处理；②以低分子右旋糖酐500 ml，静脉滴注，1次/d，连续治疗14 d，治疗结束后进行疗效评定。
       2.1.2    治疗组上述对照组治疗上加服本方，药物组成：黄芪18 g，牛膝15 g，半边莲12 g，猪苓15 g，红花6 g，水蛭粉（冲服）3 g，随证加减，水煎服，150 ml/次，3次/d，连续治疗14 d。治疗结束后进行疗效评定。
       2.2  疗效观察
       2.2.1  临床疗效评定标准按1995年全国第四届脑血管学术会议通过的《脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》［3］判定，在入院时和治疗第7天及第14天结束后当天评定。
       2.2.2  检测方法及指标评定全部病例均于入院时和治疗第7天、第14天结束后次日分别取静脉血做血液流变学、ET、GMP-140检测。
       2.2.3  统计方法所有数据资料均采用SPSS12.0软件包进行统计学处理，治疗前、后及治疗组、对照组均采用配对t检验，各实验指标之间相关性分析采用Pearson 相关分析。
       3  结果
       3.1  治疗组和对照组一般临床资料比较结果见表1。该表按随机方法将符合纳入标准的病例100例按1：1分为治疗组和对照组各50例，两组间性别、年龄、脑梗塞部位、改良爱丁堡与斯堪的那维亚神经缺损评分量表等各评定项目积分经统计学检验分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
       表1  治疗组和对照组一般临床资料比较（略） 
       治疗组各数据与对照组相应数据比较P＞0.05；n=50
       3.2  治疗组和对照组患者治疗前后总的生活能力状态（评定时的病残程度）疗效评定结果见表2。治疗组与对照组在治疗前相比无统计意义；两组治疗后7 d与治疗前相比无显著性；治疗后14 d治疗组分别与同组治疗前及同期对照组相比差异有极显著性和显著性（P＜0.01，P＜0.05）。
       表2  治疗前后患者总的生活能力状态分级疗效评定（略） 
       
       治疗组14 d与同组治疗前比较，▽▽P＜0.01，与同期对照组比较，△P＜0.05
       3.3  神经功能缺损评分结果结果见表3。治疗组与对照组在治疗前相比无统计学意义；对照组治疗后7 d后与治疗前相比差异无显著性；治疗组治疗后7 d与同组治疗前相比差异有显著性（P＜0.05）；治疗组治疗后14 d与同组治疗前相比差异有极显著性（P＜0.01）；治疗组治疗后7 d、14 d分别与同期对照组相比差异有显著性（P＜0.05）；对照组治疗后14 d与同组治疗前相比差异有显著性（P＜0.05）。
       表3   两组治疗前后神经功能缺损评分（略） 
       与同期对照组比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；与同期对照组比较，△P＜0.05
       3.4  临床疗效结果结果见表4。显示治疗组/对照组的指标相比均有显著性差异（P＜0.01）。
       表4  两组治疗后14d临床疗效结果对比（略） 
       治疗组与对照组比较，P＜0.01
       3.5  实验检测指标评定结果见表5。显示在入院治疗前治疗组与对照组各实验检测指标（ET、GMP-140、血液流变学各项）相比P＞0.05；治疗组中治疗后7 d、14 d各实验检测指标与治疗前相比（P＝0.00～0.03）均P＜0.05；治疗组中治疗后7 d、14 d各实验检测指标与对照组同期相比均，有统计学意义（P＜0.01～0.05）。
       表5  两组治疗前后检测结果（ET、GMP-140、血液流变学）（略） 
       同组不同时间点比较，与治疗前比较，△P＜0.05，△△P＜0.01，与7 d比较，▽P＜0.05；2.同一时间点不同组间比较，7 d与对照组比较，＃P＜0.05，14 d与对照组比较，※P＜0.05；n=50
       3.6  两组治疗前后各指标之间相关性分析结果见表6。该表说明ET、GMP-140、血液流变学各项、神经功能缺损评分、患者总的生活能力状态分级五者之间呈高度正相关。
       表6  两组治疗前后各指标之间相关性分析（Pearson 相关分析，r值）（略） 
       4  讨论
       
       研究表3的相关数据发现，治疗组在治疗后7 d的神经功能缺损评分量表积分与治疗前相比组内差异有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组在治疗后7 d的神经功能缺损评分较治疗前有明显改善；而对照组在治疗后7 d的神经功能缺损评分量表积分与治疗前相比组内差异无统计学意义（P＞0.05），说明对照组在治疗后7 d的神经功能缺损评分较治疗前无改善。造成这种结果的可能原因是：在ACI第7天时正是神经休克期和脑水肿高峰后期，常规治疗很难使神经功能缺损评分改善；而治疗组在常规治疗基础上加用活血利水中药，却使患者的神经功能缺损评分明显改善，提示中药活血利水法在ACI急性期发挥了独特的神经保护作用，延长了神经保护时间，并部分逆转了缺损的神经功能，改善了预后。
       
       表5的结果表明，治疗组和对照组的ET、GMP-140、血液流变学各项指标均在治疗前最高，以后呈缓慢下降趋势，其中ET和GMP-140一直持续到治疗后14 d仍未降至正常水平。但治疗组于治疗后7 d即有明显下降（P＜0.05），治疗后14 d与治疗前组内比较有显著性差异（P＜0.05）；而对照组治疗后7 d与治疗前组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），一直到治疗后14d与治疗前组内比较差异才具有统计学意义（P＜0.05）。表明治疗组在常规治疗基础上加用中药可以使ACI患者急性期内（治疗后7 d）ET和GMP-140明显下降，且具有统计学意义。两组组内ET和GMP-140的动态演变和本组内各期的神经功能缺损评分量表积分变化呈高度正相关，提示检测ET、GMP-140并观察其动态演变在一定程度上可反应ACI患者神经功能改善和神经保护作用，这与国内外大多数学者的研究一致［4～6］。
       
       本研究对照组采用常规西医疗法，治疗组在对照组基础上加用活血利水法中药口服，于治疗后7 d和治疗后14 d分别评价疗效。结果显示：治疗组和对照组在治疗后7 d、14 d时各项指标（总的生活能力状态分级、神经功能缺损评分、ET、GMP-140、血液流变学各项、临床疗效结果等）组间相比均有显著性差异（P＜0.01），说明在ACI常规西医治疗基础上加用活血利水中药可明显改善ACI患者神经功能缺损程度，在脑梗塞急性期发挥更强的神经保护作用，明显优于单用西医常规治疗组。
       
       活血利水法早在《内经》中就有记载，如《灵枢·水胀》篇中就有“刺去其血络”的方法治疗腹水，张仲景提出了“血不利则为水”这一著名论点，表达了张仲景对水肿病及津血相互关系的认识，丰富了《内经》的病机学说和治则学说，特别是提出的血水并治法，道出了“活血促利水，利水可活血”的思想。仲景所云“血不利”，可理解为多种淤血状态的统称，包括血行缓慢、离经之血及血液阻滞于脉道的状态。生理上，津液和血均为液态的精微物质，津血两者，同源于饮食水谷，同根于脾胃气化，故有“津血同源”之说。同时津液又是血液的重要组成部分，一定条件下两者相互包容、相互转化。《血证论》曰： “淤血化水，亦发水肿，是血淤而兼水也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血” “血积既久，亦能化为痰水”。可见血、水两者之间存在着相互为用、互相转化、交互为病的关系。当“血不利”时，非但营气不能泌津、注脉、化血，反而会使局部或全身血脉中的营气渗出脉外，潴留于脏腑、组织之间形成“水”；血阻水道，影响津液的代谢、输布，使之停蓄于局部，或泛溢于全身而为“水”。而新形成的“水”又可做为新的致病因素，一方面影响脏腑、组织正常功能，另一方面壅阻于局部，影响脉道的通利和血液的正常循行。有鉴于此，该研究采取活血利水法中药拟方治疗。方中水蛭破血逐淤，力峻效宏，《神农本草经》谓其“味咸平、主逐恶血、淤血、月闭、破血淤积聚、无子、利水道”， 现代药理学研究证明水蛭含有多肽类、肝素、抗血栓素、氨基酸以及镇痛酶、抗炎酶和溶血酶等主要成分，其中分离出的活性成分可分为两大类：一类是直接作用于凝血系统的成分，包括凝血酶抑制剂，以及其它抑制血液凝固的物质，如水蛭素(Himdin)、菲牛蛭素 (Bufmdin)、森林山蛭素(HaenBdin)等；第二类是其它蛋白酶抑制剂及其它活性成分，如溶纤素(Hementerin)、待可森(Decorsin)等。其提取物具有抗凝、抗栓、抗炎、降酯等作用，对减轻脑水肿、促进神经细胞功能恢复起到非常重要的作用。牛膝活血通经、引血下行、利水通淋、补肝肾、强筋骨，牛膝性善下行，对水淤互结于上者可化而下之，既助水蛭活血之力，又兼补益肝肾，实为中风标本兼治之良药。现代药理学研究证实：牛膝中提取物有明显的促进炎性肿胀消退的作用，对高血压病患者有利尿和降压作用。红花活血通经、祛淤止痛，本品辛散温通，专入血分，功擅活血祛淤、通畅血脉、消肿解毒，以助牛膝活血祛淤之力；红花提取物红花黄素有抑制血小板聚集和增加纤溶作用，红花油还有降低血脂作用；猪苓甘淡渗利，功专利湿，适于水湿内停所致诸证，药理学实验证明，猪苓利尿作用强大，对减轻脑水肿、促进神经功能恢复起到非常重要的作用，方中为利水主药。以上诸药共奏活血利水之功；半边莲性味辛平，能凉血解毒，清热利尿，现代药理研究表明它含生物碱、黄酮苷、皂苷、氨基酸，生物碱中主要为山梗茶碱，具有抗菌、利尿等作用，使湿邪从小便而解。古人云：“治湿不利小便，非其治也”，方中用此以解水淤蕴毒，兼助猪苓利水，是为佐使。黄芪具有补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水消肿之功效。黄芪为补气要药，在方中地位重要。血在脉中运行不休，全赖气的温煦推动。气化正常，则血和津调；气化不利，则津停血阻。反之，津与血又都能载气，血和津调，则气机调畅；津停血阻，则气行不畅。唐容川云：“气即水也，血中有气即有水……病水即病气，病气即病水”。水湿痰饮与血淤的形成和发展，常与气机阻滞、气化失常密切相关，病理上气、血、水互为影响，常同时为病，互结为患。故《医碥》论述淤水互结时曰：“气、血、水三者病常相因，有先病气滞后血结者，有先病血结而水随蓄者”。故方中重用黄芪以补气，使气行血行，又有利水托毒之功，加强活血利水之效果。
       
       现代医学认为，急性脑梗塞系脑部相关血管闭塞后引致脑局部血液循环障碍，脑组织发生不可逆坏死继而脑水肿形成，这符合中医学临床上“因淤病水、淤阻水停”之说。因淤病水多以内伤致淤为主，其病机变化包括：气病及血，血淤致水；血病致淤，淤阻水停；血水蕴结化毒，毒损脉络，变证百生；日久则顽痰死血胶结，疾病缠绵难愈，影响康复。祖国医学早有“血水相关”之说，《灵枢·百病始生篇》“凝血蕴裹而不散,津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。《血证论》亦谓“凡调血，必先治水；治水即以治血，治血即以治水”。由此可以看出活血与利水的关系，一方面活血促进利水，另一方面利水益于活血，故活血利水法对急性脑梗塞这一淤血、水毒为患之症有独特疗效。本研究结果显示，早期应用活血利水中药可明显改善ACI患者的神经功能缺损程度，可能与上述机制有关。
       5  结论
       
       本研究结果表明治疗组与对照组在治疗后14d时患者总的生活能力状态分级、神经功能缺损评分、ET、GMP-140、血液流变学各项、临床疗效结果等研究指标在治疗前后组内差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（见表2～5），提示现代医学和中西医结合方法均可以改善ACI患者的神经功能，发挥神经保护作用。但治疗组优于对照组，尤其是在治疗后14d表现明显。由此可见中西医结合治疗急性脑梗死患者的各项临床指标的改善有助于提高临床疗效、保护神经功能。
       
       活血利水法与现代医学在ACI的生理、病理、病理生理以及治疗方面存在诸多结合点［7，8］，与西医的随机对照实验证实疗效确切，这是其他中医疗法所不具备的，故中药活血利水法与西医常规治疗联用的中西医结合治疗有望成为我国治疗ACI有效的疗法之一。
       
       本研究在ACI的治疗上将传统的中医理论和现代医学理论相结合，使两者优势互补，且避免了各自的缺点，适合于ACI患者的治疗，值得进一步研究推广。
       【参考文献】
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