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       【摘要】 
       目的观察化痰祛淤法对重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效，探讨其作用机制。方法选择重度OSAHS 110例，分中药组（A）40例、经鼻持续气道正压通气（nCPAP）组（B）30例和中药加nCPAP组（C）40例,疗程15 d，结束10 d后复查多导睡眠图（PSG）。观察有效率、治疗前后体重指数（BMI）及PSG指标—呼吸紊乱指数（AHI）、最低血氧饱和度（SaO2）、最长呼吸暂停时间的变化，比较三者疗效。结果 C组疗效最好（P<0.05），A、B组疗效相近（P>0.05）。各组治疗前后BMI无明显下降（P>0.05）。在改善PSG指标方面，同组间治疗前后各指标均改善（P<0.05）；不同组间治疗后比较C组改善最明显（P<0.05），A、B组无明显差异（P>0.05）。结论以化痰祛瘀法治疗重度OSAHS具有较好的临床疗效。对于无力承担nCPAP治疗的重度OSAHS患者是一个有效的替代治疗方法，并可能对使用nCPAP机治疗者减少使用时间或提早脱机有积极作用。
       【关键词】  化痰祛瘀法 经鼻持续气道正压通气 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 疗效 多导睡眠图
       睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS）是一种常见的临床疾病，在成人中发病率为2%～4%［1］，分阻塞型、中枢型、混合型3种，其中以阻塞型最常见。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）的临床表现以夜间睡眠时打鼾，反复发生呼吸暂停或低通气，白天嗜睡、乏力为主要特征。呼吸暂停或低通气所导致的低氧血症和高碳酸血症可影响全身多个系统及器官，主要是心脑血管，导致高血压病、冠心病、心律失常、脑血管意外等，同时亦会导致内分泌紊乱、神经精神疾病、呼吸衰竭、性功能障碍等一系列疾病。由于这种疾病极易被人忽视，很少人采取相应的治疗措施，因此在被发现时它已经严重损害人们的健康和生活质量。有研究证明，OSAHS已成为高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素［2］。
       
       本研究针对目前研究存在的不足，旨在通过临床实验，把化痰祛瘀法应用于重度OSAHS的治疗，观察比较治疗前后患者的临床症状、体重指数（Body Mass Index,BMI）及多导睡眠图（Polysomnography, PSG）指标—呼吸紊乱指数（Apnea Hypopnea Index,AHI）、最低血氧饱和度（SaO2）、最长呼吸暂停时间的改善情况，了解该法在OSAHS治疗中的作用，筛选有效的治疗方剂及药物，发挥中医药治疗价格低廉的优势，为无力承担nCPAP治疗的重度OSAHS患者寻找替代治疗方法，并初步探讨中药治疗是否对本病患者减少nCPAP机使用时间或提早脱机有积极作用。
       1  临床资料
       1.1  诊断标准参照2002年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》［3］为标准诊断：临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测AHI>40次,和或夜间最低SaO2<80%,排除鼻中隔偏曲、鼻息肉、下颌畸形后缩等适宜外科手术者。
       1.2  一般资料从江西省中医院呼吸内科门诊及住院部收集OSAHS 110例，分为中药组（A）40例、nCPAP组（B）30例和中药加nCPAP组（C）40例。其中男性99例，女性11例；平均年龄48岁；平均AHI为63.9次/h；平均夜间最低SaO2 58.1％；平均BMI为28.39 kg/m2。合并有高血压病者89例，合并高脂血症者66例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者12例。各组在性别、年龄、体重指数、辨证分型分布及病情方面经统计学分析无明显差异(P>0.05)。
       2  治疗方法
       
       Ａ组在化痰祛瘀方（陈皮、半夏、枳实、竹茹、茯苓各15g，柴胡、郁金、桃仁、红花各10g）的基础上，随症加减。偏痰热者，酌加天竹黄、浙贝、桑白皮、海蛤壳、海浮石等；偏血瘀者，酌加川芎、丹参、苏木、乳香、没药等；夜间憋醒者，加葶苈子、青皮、瓜蒌皮等；偏肺肾亏虚者，酌加人参、黄芪、五味子、山茱萸、附子等。1剂/d，分两次服。B组单纯以nCPAP治疗，每晚睡眠时使用。C组在A组基础上加nCPAP治疗。各组疗程均为15 d，疗程结束10 d后复查PSG。
       3  疗效观察
       3.1  疗效标准临床症状明显改善，胸闷憋醒消失，鼾声减低，任一PSG指标改善≥35%为显效；临床症状改善，胸闷憋醒次数减少，鼾声减低，任一PSG指标改善≥15%为有效；临床症状及PSG指标均无改善为无效。
       3.2  统计处理数据用SPSS10.0软件包统计处理,检测结果用±s表示，等级资料用Ridit分析，计数资料用χ2检验，分组资料中计量资料及治疗前后配对资料用t检验和方差分析的q检验。
       3.3  治疗结果
       3.3.1  各组临床疗效比较见表1。3组病例临床疗效比较，经Ridit分析，A、B组无显著性差异（PA:B=0.914,P>0.05）；C组与A，B两组比较有明显差异（P A:C=0.001,P<0.05；PB:C=0.002,P<0.05）。
       表1  各组临床疗效资料比较（略）
       3.3.2  各组病例治疗前后BMI比较见表2。与同组病例治疗前BMI比较，BMI的变化经t检验分析（tA =-1.0622,P＝0.291 4>0.05；tB =0.198 5,P=0.843 3>0.05；tC =-1.915 4,P=0.059 1>0.05）无显著性差异。
       3.3.3  各组治疗前后PSG指标比较见表3。应用两样本均数的t检验，与同组治疗前比，各PSG指标均明显改善（P<0.05）；应用方差分析的q检验，比较3组病例治疗后PSG指标，C组各指标改善最明显（P<0.05），A组与B组比较无明显差异（P>0.05）。
       表2  各组病例治疗前后BMI比较（略）
       表3  各组治疗前后PSG指标的情况（略）
       3.4  不良反应A组和C组分别有2例和1例病例在治疗初期服用汤药后出现呕吐现象，考虑为不适应中药所致，未作特殊处理。B组和C组分别有6例和10例病例在佩戴鼻罩初期出现局部皮肤受压不适、鼻罩漏气、咽干等。随着疗程的进行或经自行调整，以上症状均不同程度减轻缓解，未影响治疗。
       4  讨论
       
       重度OSAHS患者多为肥胖体质，饮食不节，嗜食肥甘厚腻，导致痰湿浊邪内生，并随气机的升降到达全身。痰湿聚于鼻咽部则使气道狭窄，平卧时加重而需努力呼吸故鼾声不断。湿痰蒙蔽，清阳不升，人多嗜睡，头重如裹，身困乏力。痰湿阻滞，气机不利，淤血渐生，故面色晦暗，唇甲紫绀，舌下淤筋，胸闷刺痛等。随病情的发展，邪日盛正渐虚，最后导致肺肾亏虚，故见鼾声低微，呼吸浅促，气短懒言，且平素体弱易感冒。可见OSAHS早期多为邪实，日久则正虚，或年老体弱，因虚致实，故本病多虚实夹杂，本虚标实。实为痰、湿、淤血、气滞，以痰瘀内阻为主要；虚为肺肾亏虚。
       
       目前中医药对OSAHS的治疗仍以辨证论治为主。对于重度OSAHS患者，施治虽然有效，但改善不明显或过慢，也会影响患者继续治疗的信心。
       
       现代医学研究认为，OSAHS患者存在血液高黏状态。罗国仕［4］认为降低血黏度，是防治OSAHS并发症的重要措施。冯惠平等［5］研究表明OSAHS患者存在血小板活化、高凝状态、继发纤溶亢进等变化，在OSAHS患者心脑血管栓塞性并发症高发病率中起作用，并增加其动脉粥样硬化的危险。而王敏洲等［6］研究发现OSAHS患者多并发红细胞增多，导致血液黏稠或易形成血栓。肥胖伴OSAHS患者多有微循环障碍［7］。另临床观察可见OSAHS发病具有上气道阻塞、上气道解剖异常如局部脂肪积聚、舌体肥厚、鼻甲肥大等异常。中医理论认为上述异常改变都可以归纳为痰浊、淤血壅滞而致，多伴随患者发病的始终。故笔者认为“痰浊淤血壅滞”应是OSAHS患者的病机关键，特别是重度OSAHS。故在临证之时注重“化痰祛淤法”的运用，并自拟“化痰祛淤方”（陈皮、法夏、茯苓、竹茹、枳实、柴胡、郁金、桃仁、红花）加减辨治OSAHS，取得较好疗效。
       
       方中法半夏、陈皮苦温，燥脾湿而复脾运；竹茹甘而微寒，化痰涎并制约法半夏、陈皮之苦温；茯苓淡渗水湿而通水道，令脾运健而湿痰去；痰淤内阻，必然妨碍气机，故以陈皮之辛香醒脾利气，柴胡、郁金之行气活血利湿，枳实之苦泄以下气消痰，使脾气运行无碍则津行无阻，痰不再生，再以桃仁、红花活血化淤，恢复血行通畅。诸药合用共达痰湿化而淤血除的功效。
       
       本研究结果显示，利用化痰祛淤法辨治OSAHS虽然能明显改善患者的主观症状，如睡眠憋醒，痰多，疲乏嗜睡等，但对客观指标（AHI、最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间）的改善作用与nCPAP相比尚有一定差距。
       
       应用化痰祛淤法治疗重度OSAHS具有一定疗效，可明显减轻临床症状，改善AHI、最低SaO2 、最长呼吸暂停时间等PSG指标，对于无力承担nCPAP治疗的重度OSAHS患者是一个有效的替代治法，并可能对使用nCPAP机治疗者减少使用时间或提早脱机有积极作用，值得临床推广应用。
       
       nCPAP是目前现代医学治疗OSAHS的首选方法，其效果极为显著，使用后即能显著减少AHI甚至消除呼吸暂停/低通气［8～10］。本研究结果与上述报道存在不小差距。可能上述报道的PSG指标在进行nCPAP治疗时测定，而本研究在疗程结束10 d后才复查PSG,说明nCPAP的治疗虽然效果明显，但对OSAHS无根治作用，停止治疗则病情易恢复如前，且脱机较困难，需长期甚至终身使用。而在减轻临床症状及改善PSG指标方面， C组疗效均优于A组及B组（P<0.05），表明同时使用中药及nCPAP治疗，可基本维持了nCPAP治疗的显著效果。因此在nCPAP治疗同时，引入中医药疗法，可能对OSAHS患者尽量减少nCPAP机的使用或提早脱机起到积极作用，值得进一步研究。
       【参考文献】
         　［1］ Turmet GA,et al.Sarcoidosis Vsac Diffuse Lung Dis［J］.1997,14(1):61.
       
       ［2］ 慈书平，江时森.睡眠呼吸暂停与系统器官损害研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志,1997,20(1):39.
       
       ［3］ 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）［S］.中华结核和呼吸杂志,2002,25（4）:195.
       
       ［4］ 罗国仕.充氧自血光量子疗法对OSAS患者高粘血症的近期疗效观察［J］.海南医学,2003,14(8):42.
       
       ［5］ 冯惠平,冯惠清. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血小板活化和纤溶活性的研究［J］.中华结核和呼吸杂志,2002,25(9):531.
       
       ［6］ 王敏洲,张沪生.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并发红细胞增多的临床研究［J］.睡眠医学,2004,1(1):8.
       
       ［7］ Hia KM,Yong TB.Sleep apnea and hypertention.A population-based study.Ann Intern Med,1994,120:382.
       
       ［8］ 孙圣华,刘 纯. 经鼻持续气道正压通气治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征观察［J］.中国现代医学杂志,2000,10(7):87.
       
       ［9］ 吴 健,钦光跃.经鼻持续气道正压通气治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征［J］.浙江医学,2001,23(8):485.
       
       ［10］ 姜玉泽,刘 杰.持续正压通气治疗睡眠呼吸暂停综合征并高血压49例疗效观察［J］.山东医药,2003,43(7):24.