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       【摘要】 
       目的用循证医学的方法对针灸治疗贝尔面瘫的各种不同疗法进行评价，为本病的针灸临床治疗提供证据，并促进针灸疗法在临床上的推广。方法对针灸治疗贝尔面瘫的SR和随机对照试验进行搜索，并按循证医学的方法对证据进行分级评价。结果目前针灸治疗贝尔面瘫是有效的，但对临床上应用广泛的几种针灸方法，目前尚无有效证据证明其有效性。结论针灸治疗贝尔面瘫的临床研究还需要高质量的多中心大样本随机对照实验。
       【关键词】  针灸 贝尔面瘫 循证医学
        贝尔面瘫是临床常见病、多发病，是针灸治疗的优势病种。随着近几年循证医学在我国的发展，针灸临床防治性研究的质量日趋受到重视，对本病的临床研究也越来越深入。目前临床上如何治疗贝尔麻痹，哪些刺灸方法对患者相对安全而有效，哪些穴位最常用，预后如何，这些是该病临床治疗中亟待解决的问题。
        为此，我们将中文疾病检索词限定为“贝尔麻痹，面神经麻痹，周围性面神经炎，周围性面瘫，周围性面神经麻痹，特发性面神经炎，口眼喎斜，吊线风”；英文疾病检索词限定为“Facial Paralysis，Facial Palsy，Peripheral  Facial Paralysis，Bell"s Palsy，Idiopathic Facial Paralysis”，检索了Cochrane Library，PubMed，中国生物医学文献数据库、维普期刊全文数据库、中国期刊全文数据库、万方数据资源系统。纳入针灸治疗贝尔面瘫的系统评价或RCT研究，共有针灸治疗贝尔面瘫的SR 1篇［1］，RCT文献30个。
        由于其病因病理尚未完全阐明，其治疗方法选择国内尚无统一标准,综合治疗贝尔面瘫的临床指南［2］和所查到的RCT文献，主要有西医治疗（类固醇激素、阿昔洛韦、外科面神经减压等）、中医中药（中药、针灸、按摩等）。对西医治疗目前尚无充足的证据支持以作出推荐。
        针灸是祖国医学的一个重要组成部分,有着几千年的历史。有RCT结果显示：针灸治疗贝尔面瘫的机制在于调整经络,调理气血,增强机体抵御外邪的能力,增加神经的兴奋性,促进神经再生和侧支建立,加强肌肉收缩和血液循环,加速代谢和机体功能恢复［3～6］ 。
        根据2007 Cochrane系统评价内容，6个研究共537例患者符合纳入标准，纳入的6个RCT采用针刺结合西药、单纯针刺、针刺加灸、电针等综合疗法对病人进行治疗，并与单纯西药、中西药结合、维生素肌肉注射、中药结合面部按摩、经皮电刺激等治疗做比较，其结果显示单纯针刺的疗效优于药物的疗效，针灸加药物的疗效优于单纯药物的疗效。纳入的6个研究均没有报道不良反应和随访情况，且由于纳入的6个研究存在的方法学缺陷及样本量较小，目前仍无明确证据说明针灸治疗贝尔面瘫的有效性。
        在纳入的30个RCT研究中，毫针刺法的研究4个，针刺加灸治疗的研究7个，电针治疗的研究8个，其它疗法的研究如经筋排刺治疗等研究共11个。
       1  毫针针刺
        RCT研究4个，其中1个为B级研究，其余为C级研究。
        两个研究是针刺治疗与西药比较。取地仓、颊车、翳风、下关等穴,合谷、风池取双侧，余穴取患侧,快速进针,捻转得气后留针30 min，1次/d，共治疗20次。结合临床和肌电图检查，用House-Brachmann面神经功能分级标准评分。一个研究（B级证据）提示针刺治疗与西药治疗都有效［7］。一个研究（C级证据）结果提示针刺治疗面瘫的疗效优于西药对照组［8］。
        两个研究（均为C级研究）是关于分期针刺治疗该病。结果提示分期针刺治疗该病较不分期治疗好［9，10］。
        由以上研究可看出针刺治疗面瘫与西药治疗比较均有效。但由于研究的样本量小，设计在方法学上存在的缺陷，尚无有力的证据证实针刺治疗面瘫的疗效，且针刺治疗在疗效和预后方面根据面瘫神经损伤的定位不同而不同于西药治疗。对定位在面神经管内的面瘫，西药结合针灸治疗的综合疗法对提高痊愈率、减少后遗症具有肯定疗效；在茎乳孔外的单纯性面瘫,单纯针刺治疗和单纯西药治疗、中西医结合综合疗法,7种疗法无明显差异性。在面瘫急性期的治疗上，予发病7 d内针刺健侧，7 d后针刺患侧，得出在面瘫的急性期可给予针刺健侧，但尚不能得出面瘫急性期可针刺的结论。
       2  针刺加灸
        有RCT文献7篇。其中1篇为A级证据，1篇为B级证据，其余5篇为C级证据。
        一个研究（A级证据）：用筛选出的最常用的6个穴位：地仓、颊车、翳风、下关、阳白、合谷（双侧）毫针刺，匀速进出针，提擦捻转得气后留针30 min。在此基础上，每穴悬灸5 min，合谷双侧同时悬灸，共灸30 min，以皮肤潮红为度，1次/d，周末休息2 d，共治疗4周20次［11］。
        一个研究（B级证据）：针健侧,灸患侧。取穴以手足阳明经穴为主,佐以手足少阳和背俞穴。取翳风、地仓透颊车、合谷、太阳、颧、风池、听会、迎香、阳白、鱼腰、攒竹、睛明、牵正、四白、足三里、太冲。快速刺入,面部穴位不提插,留针30 min,取针后另选一组穴位6～8个行隔姜灸6～9壮。1次/d,10次为1疗程。疗程间间隔2 d［12］。
        3个研究（C级证据）均为针刺加灸等综合疗法治疗面瘫。①：使用艾条在翳风穴处施雀啄灸法,每次施灸30 min,至翳风穴处红晕、潮湿为度。1次/d［13］。②：取患侧翳风、阳白、攒竹、太阳、四白、迎香、地仓、颊车、合谷。翳风穴，用温针灸,其余穴均用平补平泻法,留针30 min,1次/d,10次为1疗程,每疗程间休息3 d［14］。③用自制麝艾炷点灸百会、风府、风池、大椎、足三里各3壮，曲池、列缺、合谷，三阴交各1壮［15］。
        从纳入文献的质量来看，针刺加灸治疗贝尔面瘫的论证质量较高，其中两个RCT研究级别均在B级以上。结果提示：①根据面瘫病程长短和病情轻重不同，针灸治疗疗效不同。对轻度面瘫，针灸治疗与西药治疗疗效无明显差异；对重度面瘫，无论是急性、非急性重度面瘫，针灸治疗疗效优于单纯西药治疗和针灸结合西药综合疗法。②在针刺加灸与电针和单纯针刺比较中，针灸疗效优于另外两种针刺疗法。针刺常用的穴位有：地仓、颊车、翳风、下关、阳白、合谷、迎香、阳白、攒竹、太阳。灸法有隔姜灸、悬灸、雀啄灸、温针灸和点灸；翳风穴为常用施灸穴位。
       3  电针
        有RCT文献9篇，其中2篇为B级证据，其余7篇为C级证据。
        1个研究（C级证据）是电针结合中西药治疗与西药治疗比较。电针组选用牵正、四白、承浆、下关透颊车、颊车透地仓、太阳透鱼腰，疏密波，留针30 min［16］。
        6个研究是电针治疗与另一种针刺综合疗法比较。1个研究是采用两种不同电针波型之间的比较，两组选穴和针刺手法一致，只是一组选用疏密波、一组选用连续波。结果疏密波优于连续波［17］。1个研究（B级证据）取穴：①阳白穴左右旁开0. 5寸,分别向下平刺13 mm。②下关穴向前下方平刺30 m；地仓沿口角向外上方斜刺13 mm。③水沟沿口唇向患侧平刺25 mm;迎香斜刺20 mm至鼻根处。方法:按①至③组穴的顺序,每一组穴位接1组电极,直流电断续波治疗,频率为15～20次/min,通电时间20 min。结果显示电针治疗组对受损伤的面神经的恢复疗效优于常规针灸对照组［18］。1个研究（B级证据，）取主穴:阳白、丝竹空、地仓、迎香。配穴取: 攒竹、太阳、下关、颊车、牵正、鼻通、风池、翳风、完骨。对上述穴位采用平补平泻手法进针,阳白、丝竹空和地仓、迎香两组穴位接电针,选择疏密波,强度以能看到电针抽动且患者能耐受为度,频率为3～5 Hz;1次/d,留针30 min/次,10次为1疗程,疗程间隔休息3 d。其疗效优于单纯针刺组［19］。
        两个研究（C级证据）中1个研究电针结合隔姜灸与针刺加隔姜灸比较，证实了电针结合隔姜灸疗效优于单纯针刺加隔姜灸［20］。1个研究是分期治疗贝尔面瘫［9］。
        电针治疗贝尔面瘫RCT文献论证质量两篇文献为B级证据，针刺的基础上再加上小量的电针刺激以兴奋神经,加强肌纤维的收缩,增强新陈代谢,从而改善神经的冲动传递,使支配肌肉收缩的神经功能得以早日恢复,患者的临床症状得到改善,从而达到治疗目的。电针治疗贝尔面瘫临床研究由于在方法学上有缺陷，且样本量小，所以电针治疗贝尔面瘫的疗效还需高质量的、大样本的研究进一步证实。贝尔面瘫急性期是否用电针目前尚还无确切证据。
        电针常选穴位是阳白、下关、太阳、下关，波型为断续波或疏密波，频率为每次3～5Hz，1次/d，留针20～30 min/次。
       4  其他
       4.1  经筋透刺有RCT文献1篇［21］（C级证据）。主穴取患侧阳白、地仓、颊车、四白、水沟，双侧合谷，按少阳、阳明经筋循行,采用多针浅刺与透刺相结合。取地仓与颊车、太阳与颊车之间沿阳明经筋循行多针浅刺，每隔0.5寸1针，快速将针尖刺入皮内留针；随着面神经病损程度的逐渐恢复，后期可改阳白、四白透刺为毛刺，沿上睑缘和下睑缘内眦至外眦毛刺，只点刺表皮不留针。采用多针排刺及一穴多针等透刺，针刺范围与三阳经筋在面部的分部区一致，可广泛刺激面神经，改善神经营养，促进神经组织代谢,提高其兴奋性，从而有利于病损面神经功能的恢复。
       4.2  穴位敷贴有RCT文献3篇，均为C级证据。1个研究单纯马钱子贴敷和马钱子贴敷配合西药比较，两组疗效无显著差异。结果：马钱子贴敷对治疗周围性面神经麻痹有效［22］。两个研究是针刺结合穴位敷贴与单纯针刺治疗比较，两个研究结果均显示针刺结合穴位敷贴疗效优于单纯针刺［23，24］。
       4.3  梅花针有RCT文献1篇，为C级证据。1个研究对急性期面瘫患者取患侧面部、耳垂前、乳、颈项部,用梅花针直接叩刺,中度刺激以微量点状渗血为度，然后在患侧前额部、颊部、耳后乳突部周围及颈项部拔罐,5 min后起罐，疗效优于单纯针刺［25］。
       4.4  穴位注射有RCT文献5篇，均为C级证据［26～30］。总结穴位注射常用的穴位有以下：阳白、鱼腰、攒竹、翳风、听宫、太阳、颊车、四白、颊车、地仓、承浆等；注射的药物有：加兰他敏注射液、复方大青叶注射液、利多卡因注射液、弥可保注射液等。这些研究结论为穴位注射优于常规针刺和肌肉注射。
       4.5  腕踝针、拔罐腕踝针有一个RCT研究分别与常规针刺比较，结果腕踝针疗效优于单纯常规针刺［31］。
        虽然这些疗法应用与临床，而其研究结果都是基于一些低质量的临床研究，无法证实这些疗法的确切疗效。
        专业书上对贝尔面瘫的预后进行了详细说明［32］。贝尔面瘫的病人85%左右预后良好，其预后与病情的严重程度，治疗是否及时、恰当，以及患者的年龄因素有关。一个研究（A级研究）在患者治疗结束后3个月和6个月进行随访，均未复发［11］。一个研究（C级证据）治疗结束后两个月随访均无复发。一个研究6个月后随访，共有5例患者出现面瘫后遗症，其余患者对疗效均感满意［10］。
        综上所述，贝尔面瘫是针灸治疗的优势病种，也有高质量的临床研究证明针灸治疗贝尔面瘫的疗效优于西药。但值得引起重视的是很多临床研究的质量都不高。多表现在研究设计不合理，尤其是在对照组的设立上不够体现出针灸治疗该病的优势。例如：很多临床研究文献都未详细说明随机方法、盲法的实施、分配方法的隐藏、随访情况及意向性分析等；对照组的设立中未设立阳性对照组或安慰对照组，大多是在两种或两种以上尚未肯定的疗法之间的比较，降低了研究结果的可靠性，其疗效尚需进一步大样本、高质量的临床研究证实。
        在预后方面，贝尔面瘫神经损伤的定位、针刺治疗是否及时等都是影响预后的关键因素。总的来说本病预后良好。有RCT研究提示针刺治疗后随访未发现复发现象。
        从以上可见，针灸治疗贝尔面瘫临床上多见、预后也好，但缺乏强有力的针灸治疗贝尔面瘫的临床指南来指导临床实践，这正是我们针灸临床医师和研究者应该引起重视的问题。在针灸治疗贝尔面瘫的临床研究还需要高质量的多中心大样本随机对照实验是亟待解决的问题。
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