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       【摘要】 
       目的比较强直性脊柱炎(AS)患者接受中药外贴双侧华佗夹脊穴治疗前后血液流变学相关指标、补体(C3、C4)及急性时相反应物(ESR、CRP)水平的差别，探讨中药抗AS的作用机制。方法 将128例(HLA-B27阳性94例，HLA-B27阴性34例)符合诊断标准的AS患者，随机分为治疗组(66例)和对照组(62例)，对照组给予柳氮磺胺吡啶片加白芍总苷胶囊口服并双侧华佗夹脊穴激光点灼，治疗组在对照组的基础上加用中药外贴双侧华佗夹脊穴并行激光点灼。采用血液流变仪检测血液流变学相关指标的含量;采用免疫比浊法检测血清补体(C3、C4)的水平;采用ESR自动分析仪和特定蛋白分析仪常规检测ESR、CRP的水平。进行前后对比治疗研究，分析HLA-B27阳性和阴性的AS患者血液流变学状态、补体、急性时相反应物的水平及中药外贴对其的干预作用。结果AS患者血液流变学相关指标异常、血清补体(C3、C4)的水平与急性时相反应物的水平明显升高，与健康人比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，且HLA-B27阳性患者较阴性显著为高(P<0.05)，经两个疗程治疗后两组患者各观察指标有不同的回落，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，治疗后治疗组与对照组比较，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。结论AS患者处于血液的浓、黏、聚状态，机体的免疫调节机能失调，呈现高补体血症，急性时相反应物释放增多。中药外贴华佗夹脊穴对AS患者的愈后影响与改善机体的血液流变学状态，调整机体的免疫功能，降低血清补体水平，抑制急性时相反应物的释放，减弱致炎因子的刺激有关。
       【关键词】  强直性脊柱炎; 血液流变学; 补体; 外治法; 华佗夹脊穴
       强直性脊柱炎( AS)是以骶髂关节、外周关节和肌腱附着点的慢性炎症为特征的全身性自身免疫性炎性疾病，以背部疼痛、畸形为主要表现。到目前为止对于AS患者引发的血液流变学相关指标改变的机制研究鲜有报道，而对于血液流变学状态与急性时相反应物之间的关系研究未见报道，因此本研究对AS患者和正常人的血液流变学指标、急性时相反应物水平、补体水平进行对比分析，并从理论上进行探讨，以阐明中医药抗AS的作用机制。由于正常男性与女性的血流变值、ESR值存在明显差异，AS患者在男性中发病比例较高，因此我们选择了男性患者作为研究对象。
       1 资料与方法
       1.1 一般资料 全部病例遵照《中药新药治疗强直性脊柱炎临床研究指导原则》[1]的诊断疗效判定标准执行，并符合美国风湿病学会1984年修订的纽约诊断标准[1]，中医辨证为肾虚督亏、瘀毒阻络。根据初次就诊先后，按区组随机化原则将128例男性AS患者分为治疗组和对照组。其中治疗组66例，年龄14～39岁，平均(28.65±11.25)岁;病程5个月～15年，平均(7.25±11.32)年;HLA-B27阳性48例，HLA-B27阴性18例。对照组62例，年龄13～40岁，平均(28.78±12.05)岁;病程5个月～14年，平均(7.58±11.74)年;HLA-B27阳性46例，HLA-B27阴性16例。两组患者的一般资料经统计学处理，在年龄、病程、HLA-B27阳阴性等方面无统计学意义(P>0.05)。健康组20例为正常人标本来自我院健康体检者，均为男性;年龄15～40岁，平均(28.45±10.96)岁，无AS既往史及家族史，亦无其他自身免疫病和感染性疾病表现。
       1.2 治疗方法 两组患者均给予柳氮磺胺吡啶片加白芍总苷胶囊口服。柳氮磺胺吡啶(上海三维制药有限公司生产，批号：200309c02)：一般以0.25 g，3次/d开始，以后每周递增0.25 g，直至1.0 g，2次/d，维持1～3年。白芍总苷胶囊(深圳南方制药厂出品，每粒0.3 g，含芍药苷104 mg)：0.6 g，3次/d治疗。对照组除服药外，行双侧华佗夹脊穴激光点灼，每次3～4对穴位，每穴位激光点灼2 min。治疗组在同对照组治疗方法的基础上给予自制中药外贴治疗(方药由地龙、穿山龙、土元、骨碎补、狗脊、杜仲、续断等组成)，制成3 cm直径的膏药(膏药由石家庄平安医院制剂室加工)，贴敷于患者双侧华佗夹脊穴，每3 d更换1次。两组患者选取一致穴位，疗程两个月，治疗期间不再用其他外治法。
       1.3 观察指标及方法主要观察外周血血液流变学相关指标、补体(C3、C4)及急性时相反应物(ESR、CRP)水平变化，并与20例健康人群作比较。所有患者均于试验前一日及用药后第30天、第60天隔夜空腹采血8 ml，进行测定。采用血液流变仪检测血液流变学相关指标的含量;采用免疫比浊法检测血清补体(C3、C4)的水平;采用ESR自动分析仪和特定蛋白分析仪常规检测ESR、CRP的水平(所用试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司)，操作由同一实验人员完成，严格按说明书进行。
       1.4 统计学方法计量资料所有数据以±s表示，自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。所有资料均采用SPSS11.0软件进行统计分析。
       2 结果
       2.1 两组患者总体临床疗效比较治疗组66例，临床缓解17例(25.76%)，显效24例(36.36%)，有效20 例(30.30%)，无效5例(7.58%)，总有效率为92.42%;对照组62例，临床缓解6例(9.68%)，显效16例(25.81%)，有效28 例(45.16%)，无效12例(19.35%)，总有效率为80.65%。治疗组总体疗效明显优于对照组(P<0.05)。
       2.2 两组患者治疗前后血液流变学指标变化比较表1示，AS患者在红细胞比积(HCT)，全血比高、低切黏度，全血高、低切还原黏度，血浆比黏度，纤维蛋白原含量等方面明显高于健康组(P<0.05);治疗后两组患者血液流变学各项指标有不同程度的回落，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01);治疗后治疗组与对照组比较，有显著性差异(P<0.05)，说明中药外贴能较好的改善AS患者血流变学状况，减轻AS患者血液高凝状态，降低全血及血浆黏度，改善AS患者血液的浓、黏、凝、聚状态。表1 两组患者治疗前后血液流变学指标变化比较
       2.3 两组患者治疗前后补体及急性时相反应物水平变化比较表2示，AS患者补体C3、C4及急性时相反应物ESR、CRP水平较健康人明显为高，存在高补体血症，急性时相反应物释放增多，与健康组比较有显著性差异(P<0.05);治疗后两组患者血清C3、C4、ESR、CRP的水平有不同程度的回落，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05或P<0.01);治疗后治疗组与对照组比较，血清C3、C4、ESR、CRP的水平有显著性差异(P<0.05)，说明中药外贴能降低AS患者血清补体水平，抑制急性时相反应物的释放，减弱致炎因子的刺激，进而改善AS患者微炎症状态。表2 两组患者治疗前后补体及急性时相反应物水平变化比较
       2.4 HLA-B27阳性与阴性患者血液流变学状态与补体水平及急性时相反应物比较表3示，HLA-B27阳性AS患者血液C3、C4、ESR、CRP的水平较阴性组明显偏高，与阴性组比较差异有显著性(P<0.05)。代表血液流变学状态的主要指标红细胞比积(HCT)、纤维蛋白原含量水平亦较阴性组明显偏高(P<0.05)，且ESR、CRP水平的高低与红细胞比积(HCT)、纤维蛋白原含量水平高低呈显著的正相关关系。提示急性时相反应物水平可反应机体的血液流变学状态，即患者的微循环障碍程度。表3 HLA-B27阳性与阴性患者血液流变学指标与补体、急性时相反应物水平比较
       3 讨论
       血液流变学是研究血液的流动性、黏滞性，血液中有形成分(红细胞、血小板)的变异性、聚集性以及血管壁弹性的科学。如果血液的流动性、黏滞性发生异常，使血流变慢，停滞或阻断，导致全身或局部微循环障碍，组织器官可因缺血、缺氧导致其生理功能降低或引起一系列的病理变化，甚至发生不可逆转的病理变化。因此，血液流变与许多病的发生、发展、变化都有密切的联系。AS患者由于血液中多项免疫指标IgG，IgA，IgM以及CRP和TNF-α，IL-6，IL-8等炎性因子较正常人明显增高，诱导肝脏合成纤维蛋白原[2]。纤维蛋白原浓度升高，造成血浆黏度增高，进而使全血黏度增高。一方面，血液及关节局部纤溶异常，纤维蛋白原沉积，吸引炎症介质IL-6 ，TNF-α，IL-2等的攻击，从而介导骨质侵袭，引起关节的疼痛、肿胀和功能障碍;另一方面，血液黏稠度升高，微循环灌注减少，随着病情的进展导致微循环障碍，组织细胞得不到正常营养供应且代谢废物堆积，从而使病情的进一步恶化。本研究通过128例AS患者的血液流变学的检测，发现AS患者的高切与低切全血黏度值、血浆黏度值、红细胞压积和纤维蛋白原值明显升高，存在血液流变血的异常，血液表现浓、黏、聚的状态，与文献报道基本一致[3]。经过2个疗程的中药外贴治疗后，AS患者的血液流变学状态得到明显改善，且越是临床缓解的患者其血液流变学状态改善越明显。说明中药外贴可通过改善机体的血液学异常状况，促进纤溶、纠正凝血异常，进而改善机体的凝血纤溶机制，对AS发挥阻止微炎症状态的进展，缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能障碍的有效治疗作用。
       ESR和CRP是反映各种炎症活动的急性时相反应物，对于评价类风湿性关节炎的病情活动有重要意义，多数临床研究者把ESR和CRP作为判断治疗后AS 患者病情是否稳定的实验室指标之一[4]。本研究检测了128例AS患者的ESR、CRP的水平，并分析了AS 患者血液流变学状态与ESR及CRP的相关性。结果显示：AS患者外周血ESR、CRP水平明显高于将健康对照组(P<0.05)，且HLA-B27阳性AS患者明显高于阴性患者(P<0.05);经两个疗程治疗后，随着病情的缓解外周血ESR，CRP的水平渐趋于正常，治疗组优于对照组(P<0.05)。反应机体血液流变学状态的红细胞比积(HCT)、纤维蛋白原含量水平与ESR、CRP的水平呈显著的正相关关系。说明外周血ESR，CRP的水平在一定程度上可反应AS患者的血液流变学状态，即微循环障碍程度，检测外周血ESR，CRP的水平可预测AS患者的微循环障碍程度，对于进一步指导治疗有积极的意义。
       补体是存在于血清及组织液中的一组具有酶样活性的球蛋白。补体系统由三十多种血浆蛋白和血细胞受体组成，约占血清总蛋白的10%，其中C3在血清中含量最高，是在补体系统中起关键作用的成分，3条补体激活途径都要经过C3活化才能实现，C3是所有补体介导炎症反应的必需因子和汇合点。C4是补体经典激活途径的一个重要组分，被C1s激活后大部分成为C4b参与C3的激活。正常生理情况下，血清C3，C4的含量相对恒定，补体C3，C4升高出现的高补体血症，是免疫复合物性疾病及其是否活动的重要标志。本研究发现：AS患者在疾病的活动期，外周血补体水平明显升高，呈现高补体血症，C3水平变化较C4为显著，且HLA-B27阳性AS患者明显高于阴性患者(P<0.05)。经治疗后，随着病情的缓解外周血补体C3，C4的水平渐趋于正常。说明补体参与了AS微炎症状态免疫反应的调节作用，随着病情的进一步缓解，AS微炎症状态逐渐得到改善，补体水平恢复正常。
       总之，在今后的临床工作中，应动态检测AS患者外周血补体(C3，C4)及急性时相反应物(ESR，CRP)水平和机体的血液流变学状态，时刻注意血液流变学异常在AS发病机制及治疗中的作用，以便利用中医药整体治疗的优势，积极防治各种微生物感染，开展有针对性的免疫调节治疗，进一步寻找有效的防治措施，必将大大改善AS患者的病情，减轻患者的症状，提高生活质量。
       【参考文献】
         　　[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002.
       
       [2] 秦任甲.临床血流变学[M].北京：北京大学医学出版社，2003：55.
       
       [3] 沙 洪，张 岚，肖 诚，等.探讨和分析强直性脊柱炎患者血液流变学指标的异常[J].中国血液流变学杂志，2007，17(3):425.
       
       [4] Gorman JD，Sack KE，Davis JG，et a1.Treatment of ankylosing s pongdylitis by inhibition of tunor necrosis factor[J].N Engl J Med，2002，346(18)：1349.