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       【摘要】 
       目的用雷公藤多苷联合缬沙坦治疗慢性肾脏病(CKD)1～3期糖尿病肾病(DN)，观察其对蛋白尿等方面的影响。方法60例CKD1～3期病人分为治疗组和对照组，同时口服缬沙坦胶囊80～160 mg/d;治疗组口服雷公藤多苷20 mg，3次/d，8周后减为10 mg，3次/d，疗程6个月。对治疗前后尿白蛋白排泄率(UAER)、 尿β2微球蛋白(β2-MG)、24 h尿蛋白定量、空腹血糖(FBS)、 血清白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、谷丙转氨酶(ALT)、糖化血红蛋白(HbAlc)等指标进行分析。结果相对于对照组，联合用药治疗组的UAER、尿β2-MG、24 h尿蛋白定量、SCr等结果均显著优于对照组，具有显著性差异(P<0.01)。而且没有发现联合治疗组在ALB、 血清ALT、FBP、HbAlc等方面与对照组有显著性差异(P>0.05)。结论雷公藤多苷联合缬沙坦治疗CKD1～3期DN可以减少蛋白尿，改善肾功能，延缓肾脏疾病进展。
       【关键词】  雷公藤多苷; 缬沙坦; 慢性肾脏病; 糖尿病肾病
       糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病((diabetes mellitus,DM)微血管并发症之一,也是DM患者死亡的主要原因。既往对DN发病机制的研究多集中在肾组织糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压等方面,近年随着研究的深入,炎症被认为是DN发病中关键的一环[1],而肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)在DN肾损害中的作用也被重视。雷公藤多苷具有独特的抗炎及免疫抑制作用[2]。血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦可以减轻肾小球内高压,抑制肾小球系膜增殖等作用从而减少蛋白尿[3，4],因此本研究用雷公藤多苷联合缬沙坦治疗慢性肾脏病(chronic kidney disease ,CKD )1～3期糖尿病肾病,观察其对蛋白尿等方面的影响。
       1 临床资料
       1.1 一般资料选择2006-07～2010-02在上海市徐汇区中心医院肾内科及内分泌科住院及门诊治疗的2型DN患者60例，DM的诊断符合1999年WHO专家委员会推荐的诊断标准,糖尿病肾病诊断按Mogensen1989年提出的分期标准[5]。慢性肾脏病1～3期符合美国NKF-DOQI指南的CKD诊断标准[GFR(ml/min·1.73 m2)≥30]。所有患者均除外其他原因所致的眼底微血管瘤、出血、渗出、黄斑水肿，排除各种重症感染、急慢性并发症患者，均无激素及免疫抑制剂服药史。将患者随机分为两组：治疗组31例，男15例，女16例，年龄(58.2±10.83)岁，病程(9.13±5.77)年;对照组29例，男16例，女13例，年龄(59.80±11.43)岁，病程(9.65±4.58)年。两组患者年龄、病程、血糖、血压、血脂等无显著性差异,具有可比性。见表1。表1 两组病例资料
       1.2 治疗方法所有患者均根据病情予控制血糖,降压,辅以降脂、低蛋白饮食、运动等对症治疗。两组患者均口服缬沙坦胶囊，80～160 mg/d。治疗组在上述基础上口服雷公藤多苷20 mg，3次/d，8周后减为10 mg，3次/d，疗程6个月。
       1.3 观察指标①尿液指标:尿白蛋白排泄率(UAER)、尿β2微球蛋白(β2-MG)采用放免分析法，24 h尿蛋白定量采用双缩脲法;②血生化指标:空腹血糖(FBS)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、谷丙转氨酶(ALT)采用全自动生化分析仪测定,糖化血红蛋白(HbAlc)采用微粒色谱法。
       1.4 统计学方法采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验。检验水准α=0·05。
       2 结果
       2.1 两组患者尿液检测指标比较见表2。
       2.2 两组患者血生化指标比较见表3。表2 两组患者治疗前后尿液指标比较表3 两组患者治疗前后血生化指标比较
       2.3 不良反应治疗组中2例育龄期妇女有1例治疗至3个月时出现闭经;4例出现肝脏酶学改变,未发现外周血白细胞计数<4.0×109/L。
       3 讨论
       糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果，其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学的改变、多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用。糖尿病肾病主要病理改变是肾小球硬化，特征性临床表现为蛋白尿、高血压和肾功能受损。蛋白尿是糖尿病肾病最主要的临床表现，且蛋白尿作为糖尿病肾病的独立危险因素加速糖尿病肾病肾小球硬化、肾功能的恶化[6]。因此，积极有效地降低尿蛋白在糖尿病肾病的治疗中具有重要作用。现阶段对糖尿病肾病蛋白尿的治疗除严格控制血糖、血压、血脂及低蛋白饮食等手段以外，公认的药物就是ACEI/ARB类降压药。ACEI/ARB类药物作用于糖尿病肾病发病的多个环节而发挥其降低尿蛋白作用，众多的循证医学证据都证实了该类药物的长期、大量应用能有效降低尿蛋白[7～9]。然而因安全性等因素的限制，大大影响了该类药物的临床疗效。
       雷公藤多苷作为一种免疫抑制剂，目前已广泛用于慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等多种原发性和继发性肾小球疾病，可有效减少蛋白尿的排出。而有关包括雷公藤多苷在内的免疫抑制剂治疗糖尿病肾病，目前还罕见报道。本研究在常规治疗糖尿病肾病的基础上加用雷公藤多苷发现其可在一定程度上降低糖尿病肾病患者蛋白尿水平，且随雷公藤多苷用药剂量在一定范围内增加，24 h尿蛋白定量下降率增大。这可能是雷公藤具有抑制淋巴细胞与单核细胞增殖，减少抗体生成，抑制补体生成、活化及细胞表面黏附分子合成的作用[10]，从而减轻了糖尿病肾病的肾组织病变，阻止肾间质纤维细胞增生及细胞外基质积聚等，为一条探索临床糖尿病肾病治疗的新方法。
       本研究结果表明相对于对照组，联合用药治疗组的UAER、尿β2-MG、24 h尿蛋白定量、SCr等结果均显著优于对照组，具有显著性差异，P<0.01。而且没有发现联合治疗组在ALB、血清ALT、FBP、HbA1c等方面与对照组有显著性差异，P>0.05。治疗组也没有发现严重的副作用。所以可以认为在DN的治疗中，雷公藤多苷联合缬沙坦可以减少蛋白尿，改善肾功能，延缓肾脏疾病进展，为临床治疗糖尿病并发症提供一种新的思路。
       【参考文献】
         　[1] 袁江姿，倪兆慧.炎症与糖尿病肾病研究的新认识[J].国外医学·泌尿学分册，2003，23(5):532.
       
       [2] 孙文学，戴 勇.雷公藤多苷治疗肾小球肾炎的分子机制研究进展[J].医学综述，2003，9(11):702.
       
       [3] Segura J， Campo C，Rodicio JL， et a.l ACE inbinhibitors and appearance of renal events in hypertensive nephrosclerosis[J].Hypertension，2001，38(3Pt2):645.
       
       [4] TonelliM， Bohm C， Pandeya S， eta.l Cardiac risk factors and the use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency[J].Am JKidneyDis，2001，37(3):484.
       
       [5] Mogensen C E.Natusl history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus:from normoalbuminuria to incipient and overtnephropathy[J].New York: Livingst one，1989：19.
       
       [6] 古家大祐，四方贤一.糖尿病肾病の危险因子[J].D iabetes and Kidney D isease.Time to act(日本语翻译版)，2003，1(1):17，33.
       
       [7] Fried LF，Duckworth W，Zhang JH，et al.Design of combination angiotensin recep tor blocker and angiotensin 2converting enzyme in2hibitor for treamtent of diabetic nephropathy(VA NEPHRON 2D)[J].Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology，2009，4(2):361.
       
       [8] Thilly N，Bayat S，A lla F，et al.Determ inants and patterns of renin2 angiotensin system inhibitorsπp rescrip tion in the first year following kidney transp lantation[J].Clinical Transp lantation，2008，22(4):439.
       
       [9] W ang G，Lai FM，Lai KB，et al.U rinary mRNA exp ression of ACE and ACE2 in human type 2 diabetic nephropathy[J].Diabetolo gia，2008，51(6):1062.
       
       [10] 解放军肾脏病研究所学术委员会.糖尿病肾病诊断及治疗规范[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(5):465.