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       【摘要】 
       对清代医著《一得集》中有舌诊记载的医案进行了整理和分析。首先通过对外感病案和内伤病案中舌案数的统计，发现尽管内伤病病案总数要远高于外感病，但外感病舌案数及舌案比例均高于内伤病舌案;其次从外感病症的一般情况、外感病舌案的舌象特点、外感病舌案与内伤病舌案之舌象比较等3个方面，对外感病舌案的内容进行了分析;最后又从舌质、舌苔、舌质与舌苔综合分析3方面探讨了舌诊在诊疗中的价值所在，为进一步的研究提供了思路。
       【关键词】  一得集; 舌案; 外感病
       舌诊作为极具特色的中医诊法，明清以后才越来越得到医家的普遍重视，现已成为中医临床不可缺少的辨证手段和方法。《一得集》[1]为清代僧侣心禅所著，成书于1889年，收录于《珍本医书集成·杂著类》。该书分上、中、下三卷，卷上有医论17篇，卷中记载内、外、妇、儿等各科医案92则，验案居多，但病重患者，亦有不治。所有医案中有舌诊记载的医案(简称舌案)23则，本文谨就《一得集》中外感病的舌诊应用作一探析，以期有助于临床应用。
       1 外感病案与内伤病案之舌案数统计分析
       《一得集》中多数医案每案为一篇，共79案篇，但其中有一案篇中另附6案，一案篇中另附2案，五案中另附1案，故合计92案。92案中有明显外感病史的医案(简称外感病案)36例，其中舌案14例;无明显外感病史的医案56例(简称内伤病案)，其中舌案9例。具体数据及百分比见表1～3。由于医案的选取带有作者的主观性，故未进行统计学处理。表1 《一得集》医案情况表2 《一得集》外感病案与内伤病案之舌案情况表3 《一得集》舌案情况从表1情况来看，在所有病案中，外感病案占到所有病案的39.1%，其中舌案占15.2%，非舌案占到23.9%;内伤病案占到所有病案的60.9%，其中舌案占9.8%，非舌案占到51.1%。可见尽管内伤病病案总数要远高于外感病，但外感病舌案数及舌案比例均高于内伤病舌案。表2说明，在36例外感病案中，舌案占到38.9%，非舌案占到61.1%;而在56例内伤病案中，舌案占到16.1%，非舌案占到83.9%。可见舌案在外感病案中所占比例要高于舌案在内伤病案中所占比例。表3提示，《一得集》所有23例舌案中，外感病舌案占到60.9%，内伤病舌案占到39.1%，外感病舌案多于内伤病。以上结论从图1中也可以明显看出。图1 《一得集》所载医案比例图
       2 外感病舌案内容分析
       2.1 外感病症的一般情况14例外感病舌案分别为：暑热气喘1例，元虚受暑1例，暑毒发颐1例，湿温阳明实结1例，暑热泄泻危症1例，暑热症误服温燥药致剧1例，霍乱4例，霍乱绝症3例，时毒喉痹1例。其中男性11人，女性3人，男性中有12岁小儿2人。发病时令多为夏季或秋季，1例喉痹不详，3例霍乱绝症虽未诉发病季节，但根据霍乱吐泻发病的季节性，或可推测发于夏秋之季。从病证本质来看，多数病例均为感受暑热、暑湿、湿热等邪气致病，体质不同，病变表现也有较大的差异，亦有太阴中寒者。14例患者中，10例治愈，霍乱绝症3例坚辞不治，时毒喉痹1例治疗无效。在有效病案中，不乏“一剂而愈”“数剂即安”者，足见医家精湛的诊疗水平。
       2.2 外感病舌案的舌象特点14例舌案从文字来看，对舌质的描述有4：①暑邪未透，真元虚极之暑温元虚者，舌绛而燥。②小儿暑毒结聚之暑温发颐，唇焦舌黑，舌本短缩，经大剂辛甘咸寒之法治疗后舌间略见濡润。③暑热误服温燥，身热如炽，经治后口舌濡润。④小儿内伏暑邪，外感寒凉同，而本元又虚之霍乱吐泻，治疗前舌白，一诊后舌旁及尖现红点。对舌苔描述的有8案：①暑邪充斥肺胃气失肃降成喘者，舌苔微白、中心黄而四旁带赤。②湿温阳明热结者，经治热退却贪食羊肉补胃，以致舌苔又厚浊。③暑热毒邪。结于阳明之暑热泄泻危症，舌苔黄厚浊腻。④太阴中寒之霍乱吐泻，舌苔灰滑。⑤霍乱绝症之舌白苔厚，上如腻粉。⑥霍乱绝症之舌苔光滑淡红，中心青色。⑦霍乱绝症之舌苔如宿猪肝。⑧时毒喉痹，舌苔赤而起刺。尚有对舌苔、舌质同时描述的，共2案：①暑秽之邪，伏于募原，内真热而外假寒之霍乱吐泻，舌苔微白而燥，舌尖有小红点。②暑秽之毒，深入于里之霍乱吐泻，舌苔老黄，舌尖赤而起刺;经治后热转血分，舌苔转为鲜赤，略带紫色。综观这些对舌象特点的描述，多数为病理性的。比较明确的是，舌质涉及红绛舌、淡白舌、短缩舌、芒刺舌;舌苔涉及白苔、黄苔、老黄苔、黄腻苔、灰滑苔、厚苔、燥苔、白腻苔、积粉苔等。但从当前教学内容和临床实际来看，有些对舌质的描述疑为舌苔，有些对舌苔的描述疑为舌质。如从病情来看，舌黑或许应是对黑苔的描述，口舌的濡润亦或是指经治好转，舌苔转润;而对苔赤或起刺或苔青紫等的描述，或当是针对舌质而言。
       2.3 外感病与内伤病舌案之舌象比较内伤病舌案中所涉及的舌象，包括：①虚喘暴脱，阴阳离绝之舌上无苔。②中风之舌本仍硬。③结毒烂喉、脾阳虚衰之唇舌呆白。④泄泻危症，太阴寒湿之舌苔白滑。⑤痰火喘逆之舌苔中心赤陷无苔。⑥神虚痫病之舌中心陷有裂纹。⑦痰火上冲，惊悸不寐之舌苔白腻。⑧疳虫死症之舌赤中 有细小白点⑨血崩危症之唇舌皆无血色。9案中的舌象包括舌质异常之淡白苔、枯白舌、强硬舌、裂纹舌、红绛舌，以及舌苔异常之白滑苔、白腻苔、镜面舌、花剥苔。比较而言，外感病舌质易见红绛舌和芒刺舌，舌苔易见黄苔和燥苔，与所录医案多为感受暑热之邪有关;而内伤病舌质和舌苔变化多端，无明显特异性，体现了邪正盛衰的复杂性。从23例舌案来看，红绛舌、淡白舌、滑苔、厚苔、白腻苔等舌象，既可见于外感病又可见于内伤病，从相应的病理分析来看，外感病邪从外感，邪气伤正，易兼见内在脏腑的变证;而内伤病正虚邪侵，也容易感受外邪，有时两者很难截然区分，关键看是否有从外感邪的病史。
       3 舌诊在外感病案中的诊断价值
       3.1 舌质变化对诊疗的意义由于多数舌案为暑热致病，因而红绛舌出现的比例较大。如在“元虚受暑治验”中，病人暑邪为患八日，较上案之为患二日稍长，邪气深入不解，舌绛而燥，或能体现“绛舌多由红舌进一步发展” [2]。又如“霍乱症治验”第4条，患者治疗前“舌苔老黄，舌尖赤而起刺”，方用泻火解毒之凉膈散，一剂而吐泻定，但“舌苔转为鲜赤。略带紫色”，认为热转血分，以竹叶石膏汤加减获效。以方测证，其治疗前后之舌象，当为红舌、绛紫舌，为热盛伤津之候。其它有关舌质的描述有：①“唇焦舌黑，舌本短缩”，提示高热伤津之短缩舌，而舌黑当为热极之黑苔; ②“霍乱症治验”中三条舌案，以及时毒喉痹一案，都提到芒刺舌，分别描述为“舌尖有小红点”、“舌旁及尖现红点”、 “舌尖赤而起刺”、“舌苔赤而起刺”，均为内热深重之象。③“霍乱绝证”第3条“舌苔如宿猪肝”，提示阴液枯竭，邪深入脏。
       3.2 舌苔变化对诊疗的意义舌苔颜色变化为白苔、黄苔和灰黑苔，均在“霍乱症治验”中有所体现。如其中第1条，“舌苔微白而燥”，提示内伏暑邪而外感寒凉，而从治疗中使用了藿香、石菖蒲、陈皮、枳实等芳香化湿理气之药来看，该舌象亦当为湿阻气滞，水津不布之象。第3条也提到“舌白不渴”，亦用了茯苓、藿香、白术等健脾利水渗湿之品，亦提示湿邪是霍乱的重要病理因素，足见白苔可主湿证[2];该患者一诊服药后“舌旁及尖现红点”，提示“外寒去内热乃现”。又如第4条“舌苔老黄”，与“舌尖赤而起刺”一起，提示“暑秽之毒，深入于里”。第5条“舌苔灰滑”，提示“真太阴中寒”。这几例霍乱，其病证本质并不完全相同甚至差异很大，但辨证准确，均获一剂而吐泻止，甚至“一剂而愈”的奇效。在苔质方面，主要为厚苔、腻苔和滑苔，与痰湿、食积有关。如“张义乾湿温阳明实结食复再愈治验”中，患者在病体渐复之际，又恣意饱食餐，以致“舌苔又厚浊”，经平胃散加减消食导滞二剂而安。又如在“某暑热泄劲泻危症治验”一案中，“舌苔黄厚浊腻”，提示暑湿内盛。其它舌苔方面见症如：①“暑热症误服温燥药致剧”治验中，“口舌濡润”，为暑热误服温燥，病情加重，经治获验后的舌象，但根据目前舌诊的知识体系，当为润苔。②“霍乱绝症”第1条“舌白苔厚，上如腻粉”，为积粉苔，为疫毒深重之象;第2条“舌苔光滑淡红，中心青色”，估计当为垢浊滑腻之苔，亦提示邪气深重难治。
       3.3 舌质、舌苔综合分析“马姓妇暑热气喘治验”案中记有“舌苔微白，中心黄而四旁带赤”，患者病延二日，其它症状还有气喘呕吐，头汗如雨，粒食不进，脉大而数。诊为暑邪充斥肺胃，气失肃降成喘，药以葶苈子、知母、南花粉、枇杷叶、碧玉散、川连，一剂而愈。该案明确患者的病理本质为暑热壅肺，肺胃之气上逆。作者在汤药中用到清暑利湿的碧玉散，以方测证，可推测暑邪夹湿的可能性，且暑易夹湿，头汗如雨可认为是上焦热甚和中焦湿热内盛上蒸所致。该案结合当令气候，暑热之邪凭脉或可定，但湿邪为患，非舌象不足以证实。舌苔微白，即是湿象的体现，推测当为微白腻，苔中黄为热，而四旁带赤，当指舌质红而言，提示热象，故该案舌象较为全面地反映了患者的病理本质，与现今对舌诊的认识相同，值得借鉴。通过以上对14例外感病舌案的分析，足见舌诊对病证的诊断价值。由于病案数量有限，还难以把握能够反映当时临床外感病舌诊状况的规律性认识，今后可综合同一时代、同一地区其它医家的医案，进行进一步的整理和挖掘，以期发现更有临床实用价值的舌诊知识。
       【参考文献】
         　[1] 裘吉生.珍本医书集成·杂著类，第1版[M].上海:上海科学技术出版社，1986：17.
       
       [2] 朱文锋.中医诊断学(新世纪)，第2版[M].北京:中国中医药出版社，2007：73，81.