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       【摘要】 
       目的观察孕前应用恩替卡韦治疗后，孕期应用HBIG能否进一步降低宫内感染。方法对乙肝病毒复制指标阳性的育龄期准备妊娠的妇女予以口服恩替卡韦0.5 mg 1次/d，连续用药6个月，停药5个月后妊娠成功者于孕7,8,9个月予以HBIG肌注;设立未服用恩替卡韦组仅于孕7,8,9个月时予以HBIG肌注为对照组。检测两组新生儿股静脉血HBVM。结果观察组中新生儿股静脉血中仅有4例抗HBe(+),抗HBc(+)，而对照组中有2例HBsAg(+),HBeAg(+)，HBV-DNA(+)，有14例新生儿抗HBe(+),抗HBc(+)。结论恩替卡韦配合HBIG可降低宫内感染。
       【关键词】  恩替卡韦; HBIG; HBV-DNA滴度; 宫内感染
       近年乙肝免疫球蛋白[1]在阻断母婴垂直传播取得的疗效得到中华医学会肯定，但仍有5%左右得不到有效的阻断。为此，我们于孕前予以恩替卡韦抗病毒治疗[2]，于孕晚期予以HBIG肌注,期望能得到进一步降低宫内感染风险(中华肝病分会、中华感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》2005)。现报告如下。
       1 资料
       选择2006-06～2007-06来我院就诊的乙肝病毒复制指标阳性的育龄期准备妊娠的妇女，年龄22～26岁。其血清学指标为HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA(+)或HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA(+)。共计50例。
       2 方法
       随机等份分成两组，随机选一组作为观察组，一组作为对照组。观察组于就诊之日予以口服恩替卡韦0.5 mg/d，连续4个月[3]，停药5个月后可以妊娠，于孕7，8，9个月时予以肌注MBIG200u,对照组也于孕7，8，9个月时肌注MBIG200u，两组均于产前测肝功能和HBV-DNA，两组新生儿出生后3 h内抽取股静脉血测HBVM检测HBV血清学标志物均采取ELISA法，药盒采用华美生物工程有限公司，HBV-DNA采用定量PCR。
       3 结果
       3.1 肝功能检测两组孕妇于产前测肝功能示仅ALT轻微升高，其余正常。两组间肝功能情况无明显的差异(P>0.05)。结果见表1。表1 两组孕妇产前肝功能比较
       3.2 HBV-DNA检测观察组产前HBV-DNA明显下降17例(68%)，阴转5例(20%)，无变化3例(12%)。对照组与观察组于孕前无变化。但临产前两组HBV-DNA滴度变化有显著的差异(P<0.05)。结果见表2。
       3.3 两组新生儿股静脉血测HBVM检测观察组25例新生儿股静脉血中未见HBsAg,HBeAg,HBV-DNA阳性，仅有6例抗HBe(+),抗HBc(+);对照组25例中有2例HBsAg(+),HBe(+),HBV-DNA(-),有14例新生儿抗HBe(+),抗HBc(+)。结果见表3。表2 两组孕前及产前HBV-DNA检测结果表3 两组新生儿股静脉血HBVM检测结果例
       4 讨论
       乙肝患者绝大多数(50%～80%)来源于家族的垂直传播，注射乙肝疫苗和高效的乙肝免疫球蛋白可以阻断乙肝的垂直传播。乙肝病毒复制指标阳性的孕妇所生的新生儿有一定比例的宫内感染已得到证实，而宫内感染率的高低与孕妇外周血HBV-DNA的量有直接的关系[4]，产前多次肌注乙肝免疫球蛋白能降低孕妇外周血HBV-DNA量和减少宫内感染已得到公认，那么寻求在孕前降低准备怀孕的妇女的病毒复制指标应该可以进一步降低母婴宫内感染的机会。恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒(HBV)多聚酶具有抑制作用，恩替卡韦的抗病毒的作用已得到公认，临产前，由于HBIG的应用，进一步使血清中HBV-DNA滴度下降。与单用HBIG的对照组比较差异有显著性(P<0.05)。显示临产前乙肝病毒复制指标阳性孕妇外周血中HBV-DNA的低滴度可降低宫内感染。观察组新生儿中无1例HBsAg(+),HBeAg(+),HBV-DNA(+),仅有6例HBeAg(+),HBcAb(+);而对照组新生儿有2例HBsAg(+),HBeAg(+),HBV-DNA(-),有14例新生儿抗HBc(+),抗HBe(+)。因此除注重对婴儿进行乙肝免疫的同时，还应该主动对乙肝病毒复制指标阳性的孕妇进行抗病毒治疗，降低血液病毒负荷量，也是必要的[5]。通过不同时期，不同药物的协同作用，达到最终降低外周血中HBV量，从而降低宫内感染，减少我国人口HBV携带者的产生。
       通过新生儿缺陷筛查和观察暂未发现不良反应，但由于病例少未作大样本的调查，有待作进一步的观察。
       【参考文献】
         　[1] 朱科伦,马佩球.乙型肝炎病毒宫内感染的高危因素[J].中华妇产科杂志, 1995,30(2):93.
       
       [2] 孙一俊.核苷类药治疗[J].肝脏,2007，6(12)：14.
       
       [3] 张赤志，田德英.中西医结合肝脏病学，第1版[M].北京：人民军医出版社，2002：865.
       
       [4] 万谟彬.关于核苷类似物的妊娠安全性[J].肝脏，2007，6(12)：6.
       
       [5] Perrillo RP.Current treatment of chronic hepatitis B:benefits and limitation[J].Semin Liver Dis， 2005,25(supp1)：1.