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       【摘要】 
       目的对肾阳虚证流行病调查资料进行肾阳虚证辨证细化分型的探索。方法通过采集2067例60岁以上老年人肾阳虚证候资料，并结合国家诊断标准对肾阳虚证样本进行筛选，采用描述性分析、聚类分析、主成分分析阐述其数据的内部关系。结果2067例样本共筛选出937例符合肾阳虚证诊断的资料。结论通过数据分析显示出肾阳虚证内部数据存在着症状亚型，夜尿频多等可作为肾阳虚诊断新的主症。
       【关键词】  肾阳虚证; 流行病学调查; 聚类分析
       Study on the Diagnosis of Kidney-"Yang" Deficiency by 2067 Cases of Epidemiological Survey
       FAN Huaichang,LI Weihong*, YUAN Shihong,TANG Zhaohui,DUAN Yingzhe,ZHANG Tiane,WANG Miqu
       (Chengdu University of TCM，Chengdu 610075,China)
       Abstract：ObjectiveTo study the classification of diagnosis about Kidney-"Yang" Deficiency by epidemiological survey. MethodsCollected 2067 cases information of elderly people over the age of 60 with Kidney-"Yang" Deficiency syndromes of TCM from epidemiological survey， combined with the national diagnostic criteria for screening of Kidney-"Yang" Deficiency samples， through descriptive analysis， cluster analysis， principal component analysis of its data on internal relations. ResultsA total of 937 cases were screened out of Kidney-"Yang" Deficiency information. ConclusionThe data analysis shows that internal data of Kidney-"Yang" Deficiency symptoms of the existence of subtypes that night should be more frequent as the main criteria "Yang"-deficiency syndrome.
       Key words： Deficiency of the kidney-"Yang"; Epidemiological investigation ; Cluster analysis
       肾阳虚证是肾阳虚衰，表现出一派温煦失职、机体功能减退的虚弱证候，既可能是疾病的病理本质，也可见于机体的自然衰老。内外因共同作用的多重复杂性决定了肾阳虚证的临床表现较为复杂而不能简单概括，而临床表现的差异决定了治疗的差异，提示在肾阳虚这一基本病机下需要更深刻细致的病机辨识。课题组2005年就提出了脏腑辨证细化分型的概念，脏腑辨证细化分型是在中医基础证上明了病机变化，在变化中根据症状的差异性进行基础证下的证候细化再分型[1]。我国老年人年龄标准以60岁为界，本次调查研究以老年肾阳虚证为切入点，据此在成都地区开展了老年人中医肾阳虚证候的资料收集，同时通过肾阳虚证的筛选，分析肾阳虚证的常见亚型，以丰富肾阳虚证辨证细化分型，提高临床辨证水平。
       1 流调资料的收集
       1.1 调查对象及方法本次调查是针对成都市7区12县60岁以上的老年人，对其进行中医肾阳虚证候资料的分层整群抽样调查，历时2年共收集2067例有效流调资料，在城区按社区、在乡村以大队为抽样单位。本次调查所用调查表是在前期证候调查的基础上进行修订[2，3]，确定27项中医症状作为老年肾阳虚的观测指标，对单个症状采用“无、轻、中、重”四级评分，分别记以“0、1、2、3”[4]。
       1.2 数据采集与处理参与本次调查研究的人员均为接受过统一培训的中医专业研究生与临床中医师，采用spss11.5统计软件对调查过程中的证候数据进行实时输入，双机独立数据输入并进行比对一致方整理入调查数据库。
       2 资料整体描述
       2.1 资料基本情况描述本次被调查人群中男性1 077人、女性990人，其中最小60岁，最大100岁。年龄分布如下(年龄用n表示)60≤n<70共984人，70≤n<80共690人 80≤n<90共333 人 90≤n<100共60人，平均年龄(71.3±8.3)岁。
       依据国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语》中肾阳虚证诊断标准GB/T16751.2-1997进行肾阳虚证的筛选，即主症：腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷;次症：精神萎靡，夜尿频多，下肢浮肿，动则气促，发槁齿摇，舌质淡苔白，脉沉迟，尺无力; 具备以上主症2项、次症2项，筛选获得937例肾阳虚证证样本，1 130例非肾阳虚样本，由此显示在成都地区老年人肾阳虚的患病率为45.33%。
       对上述肾阳虚与非肾阳虚两组性别组成进行卡方检验，检验P值为0.242>0.05;同时检验两组年龄分布不符合正态分布，所以在两组的年龄比较中采用两组独立样本的秩和检验，P值为0.475>0.05。说明老年肾阳虚发生与否的两组间性别、年龄分布无差异，基础资料具有相同基线水平，两组数据具有可比性。
       2.2 量表内容信度检验对所调查的2 067例量表信度检验，其Cronbach"sAlpha值0.856 9，表明量表具有较好的信度。
       2.3 各症状在肾阳虚与非肾阳虚组中出现频率按症状4个等级的频数分布对两组进行秩和检验，检验显示两组间所有症状P值均小于0.01，显示本篇所选27个症状在肾阳虚出现与否中具有代表性。图1以肾阳虚组中各症状出现频率降序由左至右排列，从图1可看出生殖相关症状出现频率较低，这与临床情况不符，反映出受中国传统文化影响，在进行流行病调查中面对面调查不能很好的收集生殖方面的敏感症状，实际老年肾阳虚发生率可能大于45.33%。
       3 聚类分析
       聚类分析通过对变量关系的相似性测度，使同类别的变量间的距离尽可能的小，而不同类别上的变量间的距离尽可能的大，从而达到分类的目的[5]。本文通过该方法对筛选所得肾阳虚证的样本进行分析，对其27项症状进行聚类，聚类方法采用最远邻法，聚类结果见图2。
       图1 肾阳虚与非肾阳虚组各症状出现频率
       图2 聚类分析树状图
       通过对筛选出的937例肾阳虚证进行聚类分析，可以从树状图上看到27项症状指标可以大致分为5个类别，分别为：
       (1)气精不利证： ①阳虚失纳证：久病咳喘，痰白清稀，小便清长，小便尿频。 ②火不暖土证：完谷不化，大便溏稀，腹泻或大便失禁。 ③水气泛滥证：下肢水肿，面目水肿，舌质淡胖，苔白滑，面色白。
       (2)生殖减退证：阴冷，痛经闭经，面色黑，阳痿滑泄。
       (3)脉象：尺脉不足，脉无力，脉沉迟。
       (4)基本证：腰膝酸软，畏寒怕冷，性欲减退，夜尿频多。
       (5)阳虚不运证:腰背发冷，四肢发冷，神疲倦怠，头晕目眩。
       通过以上对症状指标的聚类，可以看出在对肾阳虚进行数据属性控制的前提下，非监督的数据分析可以一定程度地反映变量内部间的相关性、相似性。而作为肾阳虚证主症条件的三指标很好的聚为一类，但同时也发现“夜尿频多”与主症同聚，再者其出现频数在筛选所得的肾阳虚例数中占79.20%，因此夜尿频多可以考虑作为肾阳虚的主症。肾主水，如《内经·素问》言：“肾者水脏，主津液”，其对尿液的生成与排泄都有着重要的作用，肾中精气的蒸腾气化有力则津液运行输布有节，若气不化水则表现出尿量增加，入夜阳气更虚症状尤重。
       在肾阳虚基础证的前提下，我们可以按其病机发展累及它脏情况进行辨证细化，如火不暖土出现肠胃症状诸如完谷不化、大便溏稀、腹泻或大便失禁;肾阳弱而蒸腾气化不足，水气泛滥而见下肢及面目水肿、舌质淡胖、苔白滑、面色白;阳虚失纳，肺气不利而出现久病咳喘、痰白清稀，气不化水见小便清长、小便尿频; 肾者封藏之本精之处，病久、病重伤本，则生殖机能减退见阴冷、痛经闭经、面色黑、阳痿滑泄等。
       4 主成分分析
       主成分分析与聚类分析都可以对一个事物发生影响的高维变量进行降维，通过数据运算找出变量间内部结构的相关性，从而达到多变量向相对独立综合性指标的转化，从而能够用尽量少的评估指标对事物进行慨括。对本数据先进行计算得KMO抽样适度测定(Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)为0.854>0.5。巴特尼特(Bartlett)法圆形检验值(Bartlett"S Test of Sphericity)有P=0.00，提示本数据可以进行主成分分析[6]。
       表1显示经主成分分析各成分的贡献率，27个指标经降维后贡献率要达85%需要18个成分，如此显示出主成分分析并未达到理想的综合效果，主成分未表现其代表型，导致其贡献率较低、信息分散。这一方面也表明中医临床表现错综复杂，诊断特征性指标难以确定，导致中医诊断困难，因此应重视症状的权重差异，整体的把握全身病变，从而明确诊治方向。表1 主成分贡献率
       表2表示前5个主成分的因子构成表，经系数旋转并采用6次迭代，其系数仅显示系数绝对值大于0.35，就前5个成分其病机属性存在一定的集中代表性。第一成分为阳失温煦，阳气不利，气不化水，清阳不升;第二成分显示为阳虚水停;第三成分为肺系障碍;第四成分为脾胃失调，火不暖土;第五成分为生殖相关症状。
       5 讨论
       5.1 症状标准缺乏特异性中医证候数据多以自身感知来描述往往缺乏准确的数值测量，所以在研究中历来以等级评分刻画，如此也导致了数据本身采集的不准确与后期数据处理的误差增大，从而成为中医客观化与标准化的瓶颈。通过简单的量表测量并不能完全对中医证候进行辨别，而仅能反映证候本质的倾向性。因此我们也不能拘泥于量表标准，在缺乏主症出现的情况下简单的排除该证，应重病机、明症状，抓住中医的整体辨证精髓。
       5.2 肾阳虚证主症的或然性中医的生命力源于良好的疗效，因此中医基础理论的研究应以发展、推动中医诊治效果为目标。通过广泛的流行病学的调查在一定层面上反映出当时一地域范围内的肾阳虚表现，为当地肾阳虚的诊断提供帮助，但这样的调查仅能反映局部断点，而临证施治是以病机把握为重点，而不能仅仅凭几个特异性症状的有无来判断证候存在为其金标准，如并非所有的肾阳虚证病人一定会出现腰膝酸软。
       表2 主成分构成
       症状主成分12345腰膝酸软.585 畏寒怕冷.598 腰背发冷.548 四肢发冷.562 阳痿滑泄 .812阴冷 .723痛经闭经 面色黑 面色白.375 .385 下肢水肿 .364 面目水肿.379 .375 小便清长.436 小便尿频.496 夜尿频多.609 完谷不化 .688 大便溏稀 .755 腹泻或大便失禁 .709 舌质淡胖 .583 苔白滑 .550 尺脉不足 .703 脉无力 .639 脉沉迟 .674 神疲倦怠.422 头晕目眩.478 久病咳喘 .885 痰白清稀 .885 性欲减退 .772
       5.3 证候数据处理需要引入更多的数学方法通过以上探索性分析即聚类分析与主成分分析，我们可以看到对中医证候数据进行基础属性控制的前提下，非监督的数据分析可以反映一定的数据倾向性，但也存在分析信息的分散，不能很好的提取证候数据的代表指标。因此在下面的数据挖掘中我们将采用更多的方法以更好的发掘数据信息，诸如结构方程模型[7]、贝叶斯网推理、隐结构模型[8]等，其肾阳虚数据分析将另文阐述。
       【参考文献】
         　[1] 鲁法庭，严石林，汤朝晖，等.试论脏腑辨证细化分型之必要性[J]. 江西中医学院学报，2007，19(3)：21.
       
       [2] 袁世宏，王天芳.多元统计方法在建立证候诊断模型研究中存在问题的思考[J]. 北京中医药大学学报，2004，27(4):4.
       
       [3] 严石林，张连文，王米渠，等.肾虚证辨证因子等级评判操作标准研究[J]. 成都中医药大学学报，2001，24(1)：56.
       
       [4] 吴秀艳，王天芳，赵 燕，等.中医证候临床流行病学调查研究中的几个关键环节[J]. 中医杂志，2007，48(7)：649.
       
       [5] 高 锋，陆 明，严石林，等.肾阳虚辨证因子的聚类分析探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15(15) ：2007.
       
       [6] 王 忠，张伯礼，申春悌，等.主成分分析在中风病系统评价中的应用[J]. 中国中医基础医学杂志，2003，9(7):36.
       
       [7] 陈启光，申春悌，张华强，等.结构方程模型在中医证候规范标准研究中的应用[J]. 中国卫生统计，2005，22(1):2.
       
       [8] 张连文，袁世宏.隐结构模型与中医辨证研究(Ⅰ)[J]. 北京中医药大学学报，2006，29(6)： 365.