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       【摘要】 
       目的评价针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应临床疗效及安全性，分析目前临床研究的现状。方法检索CBM数据库、CNKI数据库、维普数据库、万方数据库收集针刺对照西药治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应临床随机对照试验,统计学分析采用RevMan4.2.8.Cochrane系统评价手册进行质量评价。结果6篇文献符合纳入标准，共461例患者。6篇文献采用有效率为评价指标，Meta-分析显示针刺对照西药（胃复安）治疗的组间比较差异有统计学意义［合并RR（固定效应模型）= 1.69，95%CI（1.37，2.09），Z=4.93，P<0.000 01］。结论针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应有效、安全；但因纳入文献数量有限且部分质量较低，结论尚不确定，需高质量证据来进一步验证。
       【关键词】  针刺； 化疗后胃肠道反应； 临床随机对照试验； 系统评价
       Systematic Evaluation on Clinical Therapeutic Effect of Acupuncture  for Treatment of  Gastrointestinal  Untoward Reaction  by Malignant Tumor Chemotherapy 
       PIAO Huihua1,YU Tao2*,GAO Xiang1,MAO Jingjing1
       （1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,First Affiliated Hosptial,Tianjin 300193,China）
       Abstract：ObjectiveTo assess the  clinical therapeutic effect and reliability of acupuncture on gastrointestinal untoward reaction by malignant tumor chemotherapy. MethodsCBM disc,CNKI data,VIP data,WANFANG data were retrieved to collect all relevant clinical randomized controlled trials (RCT) about acupuncture and medicine for treatment of gastrointestinal untoward reaction by malignant tumor chemotherapy. The data were statistically analyzed with an statistics analysis  software  named  with RevMan 4.2.8 and quality evaluation was made by Cochrane Systematic evaluation manual. ResultsSix papers of RCT met the enrolled criteria. There were 461  patients  in total . All the six papers were made the evaluation indexes with effective rate. Meta-analysis indicated that the effective rate had statistic significance between the acupuncture treatment and medication（Metoclopramide）,［merger RR (random effect  model ) = 1.69，95%CI（1.37，2.09），Z=4.93，P<0.000 01］.ConclusionAcupuncture for treatment of gastrointestinal untoward reaction by malignant tumor chemotherapy is effective and safe.There are limited papers and some components are low quality,so the result  is not definite .To verify the result needs much more high quality proof.
       Key words： Acupuncture；  Gastrointestinal untoward reaction by malignant tumor chemotherapy;    Clinical randomized controlled trials ;   Evaluation studies 
       
       在我国恶性肿瘤的发病率逐年上升，目前尚没有一种既有效而又无毒副反应的可靠疗法。化疗作为肿瘤治疗的主要方法之一，其产生的毒副作用不但使其不能发挥良好的疗效且可能导致患者的生存质量有所降低。多数化疗药物都能引起不同程度的胃肠反应,表现为口干、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等［1］。患者化疗后出现呕吐主要是由于化疗药物直接刺激胃肠道黏膜、刺激植物神经及延髓化学感受器而引起 ［2］。严重的呕吐可导致脱水、电解质失调、衰弱和体重减轻,可能使患者依从性差甚至拒绝化疗［3］。有效地控制该不良反应,有助于提高化疗患者的生活质量及临床疗效［4］。临床上一般给予胃复安、恩丹西酮等药物治疗,但此类药物治疗较繁琐，须多次反复使用，而且会引起头痛、便秘或腹泻、肝肾功能损害，有些患者会产生过敏等不良反应［5］。
       
       祖国医学认为本病属“呕吐”范畴,主要是化疗损伤脾胃,脾失健运,胃失和降，胃气上逆,发为呕吐。针刺疗法可以疏通周围部位的经络气血,从而使经脉的“内属脏腑、外络于肢节”的功能加强,达到通调腑气,和胃通降逆。近年来，国内报道发现针刺内关、中脘、足三里等穴位，对减轻胃肠道反应有一定效果且明显优于胃复安疗效，其机理主要是针刺可以调节胃肠道功能和保护胃黏膜［6］。针刺疗法对各种化疗方案所致的胃肠反应均有一定的控制作用,其疗效与其化疗方案的种类有关。笔者用系统分析的方法评价针刺对于治疗恶性肿瘤化疗后胃肠道反应的疗效和安全性，为更加有效的化疗提供有益证据。
       1  资料和方法
       1.1  纳入标准
       1.1.1  研究类型针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应临床随机对照试(RCT)，无论是否使用盲法。
       1.1.2  研究对象经临床、影像学、病理学检查确诊为恶性肿瘤并确定采用化疗治疗的病人。
       1.1.3  干预措施试验组为针刺治疗，以体针为主可加用电针，其选穴、施手法、留针时间及疗程不限；对照组为常规基础西药治疗，药物类型、剂量及给药途径不限；排除配合其他针灸、药物等干预措施的研究。
       1.1.4  结局指标世界卫生组织(WHO)推荐的标准疗效评价或自拟消化系症状改善的分级（均为恶心和呕吐程度描述）。
       1.2  检索策略
       1.2.1  资料库的选择中国生物医学文献盘数据库（CBMdisc），中国期刊全文数据库（CNKI），中国科技期刊数据库（VIP），万方数据库（WANFANG）；不能获取的文献通过天津中医药大学图书馆手工检索获得。检索日期均截至到2009-06-30。
       1.2.2  检索式“化疗（chemotherapy）”和“针刺（acupuncture）、电针（Electroacupuncture）”。
       1.3  文献筛选与数据提取两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准；对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。两位研究者对纳入的研究进行独立的数据提取，提取的资料包括研究设计、干预措施及方法、测量指标、结果、方法学内容如隐蔽分组和盲法等，由第3位评价员核对数据的一致性，如果所需资料不全，尽可能与原作者联系获得。
       1.4  文献质量评价文献质量评价按Cochrane系统评价手册4.2.8版推荐的简单法并结合Jadad评分量表评价RCT的质量。Cochrane系统评价手册4.2.8版推荐的简单法：①随机方法是否正确；②是否分配隐藏；③盲法的使用情况；④失访或退出描述情况，有无采用意向性( ITT)分析，以上质量标准中，如所有标准均为“充分”，则发生各种偏倚的可能性很小；如其中一条为不清楚，则有发生相应偏倚的中等度可能性；如其中一条为“不充分”或“未采用”，则有发生相应偏倚的高度可能性。Jadad评分量表由随机化、盲法、随访三部分组成，每部分按标准划分为0～2分，总积分为0～5分。0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。
       1.5  统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2.8软件进行统计分析。各研究间进行异质性检验，以P=0.10为检验标准，当各研究间无统计学异质性（P≥0.10）时采用固定效应模型；当各研究间存在统计学异质性（P<0.10）时尽可能找出异质性的来源，如不存在临床或方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用权重均数差(WMD)，分类变量采用相对危险度(RR)，两者疗效效应量均用95%CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
       2  结果
       2.1  检索结果按检索策略和资料收集方法，中文数据库 中国生物医学文献数据库（1979～2008年），中国知网数据库(1979～2008年),维普全文期刊数据库(1989～2008年)， 万方数据库(1998～2008年)，经阅读标题、摘要、全文后无相符英文文献；中文文献57篇,其中期刊文献53篇，学位论文4篇。共6篇文献研究符合纳入标准(见表1)，均为国内发表中文文献，故存在语种偏倚性，发表时间为1994～2005年。
       
       文献排除原因为:①重复的临床试验；②不属于临床试验；③非随机对照试验研究；④研究目的、方法与本研究关系不密切；⑤措施不符合纳入标准。
       2.1.1  试验特征 
       研究对象:各研究纳入患者数从38～108例不等，共计461例。①诊断标准：经临床、影像学、病理学检查确诊为恶性肿瘤并确定行化学疗法。②干预措施：详见表1。③结局指标：一篇文献［8］采用WHO制定的疗效标准，其余文献均为自拟消化系症状改善的分级（均为恶心和呕吐程度描述）。表1  纳入试验的特征（略）
       2.1.2  纳入试验的质量评价各纳入研究的方法学质量均存在缺陷，均未提到采取具体措施保证依从性。
       随机方法：1篇文献运用随机抽样法［12］，5篇文献未描述具体随机方法［7～11］。
       分配隐藏：6篇文献均未描述。
       盲法：6篇文献均未描述。
       基线情况：2篇文献报道组间基线相似性良好［8,12］，其余均未描述。
       失访/退出：1篇文献描述了退出原因［7］，其余均未描述。
       随访：6篇文献均未提及随访。详见表2。表2  纳入试验的方法学质量评价（略）
       2.2  评价结果
       2.2.1  有效率评价本研究对等级资料只统计有效率与非有效率。Meta分析结果如下：3项［7，9，10］研究为针刺及电针对照西药（胃复安）治疗，共190例患者。异质性检验P≥0.10，故采用固定效应模型，合并效应量RR=1.69，95%CI（1.37，2.09），Z=4.93，P<0.000 01，差异具有统计学意义。说明针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面优于常规西药（胃复安）治疗。见图1。
       1项［12］研究为针刺对照西药（恩丹西酮）治疗，共78例患者。有效率RR= 1.02，95%CI（0.94，1.11），Z=0.46，P=0.64。说明针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与常规西药（恩丹西酮）治疗等同。见图2。
       1项［11］研究为电针对照西药组（胃复安+灭吐灵+黄连素）治疗，共67例患者。有效率RR= 1.05，95%CI（0.96，1．14），Z=1.00，P =0.32。说明电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与联合西药组（胃复安+灭吐灵+黄连素）治疗等同。见图3。
       2.2.2  症状评价 
       1项［8］研究为电针对照西药针对恶心的治疗。电针与对照组I(胃复安) 治疗，共78例患者。有效率 RR= 3.13，95%CI（0.99，9.90），Z=1.94，P=0.05, 说明电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与常规西药（胃复安）治疗等同。电针与对照组II(恩丹西酮) 治疗，共78例患者。有效率 RR= 0.78，95%CI（0.43，1.43），Z=0.80，P=0.43, 说明电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与常规西药（恩丹西酮）治疗等同。见图4。
       1项［8］研究为电针对照西药针对呕吐的治疗。电针与对照组I(胃复安) 治疗，共78例患者。有效率  RR= 1.88，95%CI（0.97，3.62），Z=1.87，P=0.06。 说明电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与常规西药（胃复安）治疗等同。电针与对照组II(恩丹西酮) 治疗，共78例患者。有效率 RR=1.15，95%CI（0.70，1.90），Z=0.56，P =0.57。说明电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应在有效率方面与常规西药（恩丹西酮）治疗等同。见图5。
       2.3  不良反应胃复安在产生治疗作用同时,可对血压产生不良影响和造成锥体外系功能失调症状。锥体外系功能受损,便导致肌群运动失调,于是产生扭颈、腹肌痉挛等其他各种扭转痉挛,这种痉挛可持续3～5 h［13］。恩丹西酮还不能有效控制化疗后的迟发性呕吐，同时仍可产生诸如头痛、头晕、乏力、嗜睡、坐卧不宁、腹部不适、便秘、腹泻、关节痛、荨麻疹、口干、面部潮红、无症状性转氨酶升高等不同程度副作用。以上对照组西药的毒副作用会严重影响化疗的进行，给患者带来更多的困扰。针刺及电针治疗未见明显毒副作用。
       3  讨论
       3.1  本研究评价的局限性由于国内对单纯用针刺或电针治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应的研究较少，纳入高质量文献不多。大部分研究的随机方法未予交待，部分研究未提及基线一致性，部分研究样本量较小，6篇文献均未使用分配隐藏和盲法。各项研究中采用的疗效标准不尽相同，具有很大的异质性，可能会对评价结果产生一定影响。同时存在语种的偏倚性、纳入试验均存在选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚的高度可能性，从而影响结果及其论证强度，因此只进行了有效率的比较,对于显效率未作分析，难以评价针刺治疗对这些指标的效果。期待以后有更多的高质量文献基于规范化科研设计，全面、系统、客观地评价疗效，以增强研究结论的可靠性。
       3.2  结果分析Meta分析结果提示针刺（包括电针）治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应疗效优于常规西药对照组（胃复安），差异性显著；针刺（包括电针）治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应与常规西药（恩丹西酮）及联合西药组(胃复安+灭吐灵+黄连素)无显著性差异，提示针刺治疗疗效与对照组相近，可见针刺治疗本病存在一定的优势性。在缓解恶心及呕吐症状方面，电针治疗疗效均与西药对照组等同。1项［12］研究针刺疗法无效一例可能与患者不合作并拒绝接受雀啄提插手法有关。
       3.3  问题和展望本研究在临床研究方面提示今后有必要进行更多的相关RCT研究以进一步验证针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应的安全性和有效性。在设计和实施临床试验时,需注意下列几个方面:①正确运用随机分配方法和随机分配方案的隐藏,以随机数字表法或随机软件包做到完全随机；②要具备足够的样本量,做大样本的随机对照试验研究；③应用假针刺或模拟经皮电刺激等对照并采用盲法测量结果；④试验中详细记录病例的失访和退出情况及副反应的发生情况；⑤入组的患者预期生存期应略长于化疗周期。
       
       本研究在临床实践意义上初步显示了针刺治疗恶性肿瘤化疗后胃肠反应的疗效,并且与恩丹西酮等5-HT3受体拮抗剂类药物治疗比较虽然疗效可能等同,但针刺治疗具备耐受性好、临床不良反应发生少、对胃肠反应的兼症改善作用好、患者依从性好等优点,尤其对因故不能服药或不能耐受口服药物副作用的化疗患者更适宜,值得临床参考推广。
       
       针刺为主治疗恶性肿瘤化疗胃肠反应安全、有效，针刺治疗可能优于单纯药物治疗，但因纳入文献数量有限且质量较低，结论尚不确定，需高质量证据来进一步验证。希望在以后的研究中开展大样本、多中心、随机双盲临床对照试验，提供更多的针刺为主治疗恶性肿瘤化疗胃肠反应的临床证据，验证针刺治疗的优势性。
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