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       【摘要】 
       目的探讨充血性心力衰竭的证候分布特点和证候内部特征，分析充血性心力衰竭的常见证候和证候要素以及临床治法、方药，为今后临床诊治充血性心力衰竭提供依据。方法分回顾性和前瞻性两部分，对符合条件的充血性心力衰竭患者的证候和证候要素进行规范，整理其治法和方药的应用，运用Excel软件进行频率统计。结果充血性心力衰竭最常见的证候依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心脉证、心阳亏虚证、心肾阳虚证；病位类证候要素在回顾性和前瞻性病例中分布一致，从高到低依次为心、肾、肺、脾、肝；病性类证候要素中，回顾性病例中前5位的依次是血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚，前瞻性病例中前5位的依次是气虚、阴虚、痰浊、血瘀、阳虚。补气、活血、化瘀、通络、温阳、补脾、补肾、养阴、化痰是临床上常用的治法。常用中药有甘草、茯苓、黄芪、白术、白芍、半夏、当归、桂枝、丹参、附子、党参、柴胡、大枣、陈皮、川芎、杏仁、麦冬、葶苈子等。结论充血性心力衰竭的发病主要在心，与其他各脏密切相关；病机主要是本虚标实，本虚以阳虚、气虚、阴虚为主，标实以血瘀、水停为主。该研究结果也显示，从中医证候及证候要素入手，结合相应治法、方药的研究能够对中医辨证论治充血性心力衰竭提供一定依据。
       【关键词】  充血性心力衰竭； 证候； 证候要素； 治法； 中药
       充血性心力衰竭（CHF）是指在有适量静脉回流的情况下，心肌收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为其主要特征。在中医学中，本病的临床表现属于惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿等范畴。近年来，各种相关临床、实验研究不断深入，中医药治疗充血性心力衰竭也取得了较大进展。
       
       本文从临床调查入手，分为回顾性和前瞻性病例两部分。通过对充血性心力衰竭的证候分布、临床用药等相关因素的分析，总结出了本病的常见证候分布规律、证候要素及治法、方药的分布特点，希望能为本病证候的标准化研究提供相关依据。
       1  资料
       1.1  资料来源200612～200807，上海市岳阳医院、龙华医院、普陀区中心医院等所收住的充血性心力衰竭病例。包括回顾性病历资料和住院部在院病人的病历资料。
       1.2  纳入标准具有明确的关于心功能分级的病例，其症状、体征、实验室检查、其他疾病、中药方可以完全具备或不完全具备。并且具有明确中医辨证分型的患者。
       1.3  排除标准①排除不具备中医证型的病例； ②重复出现的病例；③不符合上述纳入标准的病例。
       2  方法
       2.1  病例收集方法①回顾性病例通过在病案室调阅心内科病历收集；②前瞻性病例通过对住院病人的问诊和首次病程记录的内容查阅选择符合条件的病例。
       2.2  评价与筛选方法 通过对病历的查阅，选择符合条件的病历，完成前期流调表所设定的内容，症状、体征的评价以病人此次发病的表现为标准。排除符合上述排除标准的病例。前瞻性病例的收集以在院病人的实际情况为标准，不能确定的项目通过咨询主治医生从而得出相对准确的判断。
       2.3  资料处理及统计分析
       2.3.1  证候规范按照《中医诊断学》［1］《中医证候鉴别诊断学》［2］进行规范。如肝肾两虚证、肝肾亏虚证和肝肾阴虚证统一用肝肾阴虚证来计。对于某些不便归类的证候，在专家指导下并参考文献予以保留，如水湿浸渍证、心肺同病等。
       2.3.2  证候要素提取根据《中医诊断学》《中医证候鉴别诊断学》以及与充血性心力衰竭证候名称规范相关文献，将证候分解成基本的证候要素。如心肾气阴两虚证分解成的基本证候要素为心、肾、气虚、阴虚。如遇到难于分辨和区分的证型，在专家指导下并参考文献讨论解决。
       2.3.3  治法的提取为了便于统计，将用药情况中提取的治法拆分成基本治法，如益气养阴分解成益气和养阴；补气益血分解成补气和补血。由于中医治法在表述上的多样性，对于同一治法在组合中的不同表述予以统一，如补血、益血、养血统一记为补血。对于难以统一的治法则予以保留，如培补摄纳、荣脉等。如遇到难以分辨和区分的情况，在专家指导下并参考文献讨论解决。
       2.3.4   统计方法将原始资料数据整理后输入计算机，并进行审核。使用Excel统计软件进行频数描述。各项指标均采用频数统计方法，统计其在总体样本中的比例。由此区分充血性心力衰竭的证候类型分布情况以及与各项统计因素之间的相关性。
       3  结果
          
       本项研究共收集到465例充血性心力衰竭病例，其中回顾性病例394例（男性192例，女性202例），前瞻性病例71例（男性36例，女性35例）。总体上性别无明显差异。
       3.1  年龄分布对全部465例病例统计分析后发现，50岁以下者只占全体样本的2.8%；51～60岁段占6.24%；61～70岁段占12.9%；71～80岁段占46.45%；81～90岁段占28.60%；大于90岁者占3.01%。大于70岁者占全体样本的78.06%。可见，本病为增龄性疾病，并且最常见于70岁以上的老年患者中。
       3.2  证候名称规范前的分布情况共收集到合格病例465例，其中回顾性病例394例，前瞻性病例71例。
       3.2.1  回顾性病例中共计419个证候，除去重复的共有83种不同的证型。具体分布规律见表1。表1  394例回顾性心衰病例证候名称规范前分布情况（略）
       出现频次在4次以下的证候条目有肺阴亏虚证、心肾阴虚证、脾虚湿困证、瘀血阻络证、心气阴虚证、心肺同病证、痰浊瘀阻证、肝肾阴虚证、瘀水交阻证等共计64条，累计频次85（20.29%）。以上419个证候中频率超过1%者共有19条(具体见表1)，累计频次334 （79.71%）。
       3.2.2  前瞻性病例中共计74个证候类型，除去重复的共有40种不同类型的证型。频数在3次以上者由高到低依次为心血瘀阻证9次（ 12.68%）、气阴两虚证6次（8.54%）、心气亏虚证5次（7.04%）、心脾两虚证4次（5.63%）、肺阴亏虚证4次（5.63%）、心肾阳虚证3次（4.23%）；频数为2次者有痰阻心脉证、风痰阻络证、痰湿蕴肺证、气血亏虚证、痰浊上蒙证、痰瘀互结证、肺肾两虚证、心肾阴虚证、气阴亏虚证。
       
       从心力衰竭证候规范前的分布规律可以看出，该病证候类型不仅繁多，而且很不规范。例如表1中提到的痰瘀交阻证和痰瘀互结证，前瞻性病例中提到的气阴两虚证和气阴亏虚证等。从我们对回顾性病例的分析和临床流调的过程中对此类证候出现的症状进行比较，发现痰瘀交阻证和痰瘀互结证，气阴两虚证和气阴亏虚证等在本病中是等同的，故在后面的统计中予以统一 。
       3.3  证候名称规范后的分布情况
       3.3.1  在394例回顾性病例中共出现证候频次419次，按前面规范标准，将83种证候规范为56种，其分布规律见表2。表2   394例回顾性心衰病例证候名称规范后分布情况（略）
       出现频次在4次以下的证候条目有肺阴亏虚证、心肾阴虚证、脾虚湿困证、心气阴虚证、心肺同病证、痰湿壅盛证、痰热壅肺证、脾肾阳虚证、风阳上亢证等共计39条，累计频次63（15.04%）。以上419个证候中频率超过1%者共有17条（具体见表2），累计频次356（84.96%）。
       3.3.2  在71个前瞻性病例中共出现证候频次74次，按前面规范规律，将40种证候规范为33种。频率从高到低依次为心血瘀阻证9次（12.68%）、气阴两虚证8次（11.27%）、心气亏虚证5次（7.04%）、痰瘀互结证5次（7.04%）、心脾两虚证4次（5.63%）、肺阴亏虚证 4次（5.63%）、心肾阳虚证 3次（4.23%）、痰湿壅肺证3次（4.23%）、肝肾阴虚证3次（4.23%）；频率为2次的有痰阻心脉证、气血亏虚证、风痰阻络证、痰浊上蒙证、肺肾两虚证、心肾阴虚证；出现频次在2次以下的证候条目有心阳亏虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、水饮凌心证、阳虚水泛证、脾虚湿困证、痰浊瘀阻证、肾不纳气证、心肾气阴两虚证等共计18条。以上74个证候中频率超过2%者共有15条，累计频次56（78.87%）。
       3.4  证候要素初步分析与本病相关的证候要素，病位为心、脑、肾、肺、脾、肝、胃、胆、脉、下焦；病性为血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚、湿、水泛、气滞、热、血虚、饮停、气不固、寒。
       3.4.1  回顾性病例中共出现430个证型，其中证候要素共有911个，各证候要素出现的频率和百分比如下：
       
       病位：心284 次（31.17%），肾35次（3.84%），肺34次（3.73%），脾22次（2.41%），肝15次（1.65%）， 下焦1次（0.11%），共计391次（42.92%）。其中出现频率在2%以上的主要有心、肾、肺、脾。
       
       病性：血瘀206次（22.61%）、气虚79次（8.67%）、痰浊70次（7.68%）、阳虚50次（5.49%）、阴虚41次（4.50%）、湿24次（2.63%）、水泛17次（1.87%）、气滞10次（1.10%）、热9次（0.99%）、血虚7次（0.77%）、饮停3次（0.33%）、气不固2次（0.22%）、寒2次（0.22%），共计520次（57.10%）。其中频率在4％以上的有血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚；频率在1％～4％者有湿、水泛、气滞。
       3.4.2  前瞻性病例中共出现74个证型，其中证候要素共有166个，各证候要素出现的频率和百分比如下：
       
       病位：心30次（18.07%），肾13次（7.83%），肺10次（6.02%），脾5次（3.01%），肝4次（2.41%），共计62次（37.35%）。其中出现频率在3%以上的主要有心、肾、肺、脾。
       
       病性：气虚24次（14.46%）、阴虚24次（14.46%）、痰浊18次（10.84%）血瘀17次（10.24%）、阳虚6次（3.61%）、水泛5次（3.01%）、湿4次（2.41%）、气滞2次（1.20%）、血虚2次（1.20%）、热1次（0.60%）、气不固1次（0.60%），共计104次（62.65%）。其中频率在10％以上的有气虚、阴虚、痰浊、血瘀；频率在1％～10％者有阳虚、水泛、湿、气滞、血虚。
       3.5  治法本次临床观察中收集的治法有补气、温阳、补脾、养阴、活血、化痰、化瘀等58种，一共出现的治法有765条，其中回顾性病例中545条，前瞻性病例中220条。各种治法使用的频数统计如下：
       3.5.1  回顾性病例中共有方药206张，其中收集到的治法有545条，常见的有补气（13.39%）、温阳（7.71%）、补脾（7.16%）、养阴（6.06%）、活血（6.06%）、化痰（5.50%）、化瘀（4.22%）、理气（3.67%）、通络（3.30%）、补肾（3.12%）。出现频率小于3%的治法有化湿、利水、宽胸、通阳、补血、疏肝、清热等共计44条。
       3.5.2  前瞻性病例中共有方药61张，其中收集到的治法有220条，常见的有补气（9.55%）、活血（9.09%）、通络（8.18%）、化痰（6.82%）、补心（6.82%）、补肾（5.45%）、补脾（5.00%）、化瘀（5.00%）、温阳（4.55%）、养阴（4.09%）。出现频率小于4%的治法有通阳、清肝、豁痰开结、蠲饮、清肺、畅中、宁心、理气、补血、泄浊、降气、补肺、填精、消癥等共计48条。
       
       可见，在本病的治疗中，补气、活血、化瘀、通络、温阳、补脾、补肾、养阴、化痰是常用的治法，这与我们在证素分析中得到的主要病性为气虚、阴虚、痰浊、血瘀等结果是一致的。由于治法是在有用药记录的这一部分病例中提取的，因此这一部分的治法不能完全和全体病例的证素分析联系起来。但是用药记录是随机得到的，因此从中提取的治法可以在一定程度上反映全体病例的情况。
       3.6  中药应用的分布情况共收集到药方267张，其中回顾性病例中的药方206张，前瞻性病例中的药方61张。为了方便统计，对方中同种药的药名进行了统一并计数，如半夏有法半夏、沥半夏、制半夏等，均统一为半夏，甘草有生甘草、炙甘草、炙草、生草等，均统一为甘草。
       
       回顾性病例中共计206张药方，中药应用具体分布规律见表3。表3  206例回顾性心衰病例中药应用分布情况（略）
       表3所列中药中频率在25%以上共计18味，出现频次在50次以下的中药主要有生地、全瓜蒌、桃仁、车前子、枳实、猪苓、黄芩、赤芍、泽泻、太子参、山药、熟地等共计225味药。
       
       前瞻性病例中共计有61张药方，其中频率居前位的中药与回顾性病例中相一致。而出现频次在10次以下的中药有赤芍、泽泻、太子参、山药、熟地、砂仁、浙贝母、枳壳、地龙等共计116味药。
       
       中药的应用与本病的辨证和治法是密切相关的，我们发现临床上对于本病的治疗多使用自拟方或在经方的基础上加减，常用的中药在20味以内。
       4  讨论
          
       多年来，对于充血性心力衰竭的证候研究大多集中在文献整理、临床观察和个人经验的总结，而缺乏系统的论证。心力衰竭的辨证标准至今尚未完全统一，临床分型更是复杂。然而，已有相关学者从文献入手，通过对心力衰竭的证候分析，总结了本病的常见证候分布规律及证候要素，为本病证候的标准化研究提供了相关依据［3］。
       
       本研究结果显示，本病为明显的增龄性疾病，最多见于71～80岁年龄段，其次为81～90年龄段，而大于90岁者则只占3.01%，这可能与患者死亡率有关。总体来看年龄大于70岁者占到了总体样本的78.06%，并且常合并其他疾病出现，疾病分布规律也与以往有一定改变(将另文刊出)。
       
       根据统计得出的数据显示，在394例回顾性病例中，最常见的证候依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心脉证、心阳亏虚证、心肾阳虚证；次常见的有痰湿壅肺证、气虚血瘀证、心脾两虚证、痰瘀互结证、气阴两虚证、气滞血瘀证。不太常见的有水气凌心证、阳虚水泛证、气血亏虚证、风痰阻络证等。在71例前瞻性病例中，证候分布情况略有差异，常见的证候有心血瘀阻证、气阴两虚证、心气亏虚证、痰瘀互结证、心脾两虚证等。
       
       经过初步分析，与本病相关的证候要素有24种。病位为心、脑、肾、肺、脾、肝、胃、胆、脉、下焦；病性为血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚、湿、水泛、气滞、热、血虚、饮停、气不固、寒。从统计数据中可以看出，病位类证候要素在回顾性和前瞻性病例中分布一致，从高到低依次为心、肾、肺、脾、肝。而病性类证候要素中，占回顾性病例前5位的依次是血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚；占前瞻性病例前5位的依次是气虚、阴虚、痰浊、血瘀、阳虚。这两部分病例从常见证候要素的总体分布来看也是一致的。
       
       严氏［4］认为心气虚衰、瘀阻血脉、水饮潴留是充血性心力衰竭发生发展的根本原因，其中最基本的原因是心气虚和心阳虚。金氏［5］认为本病的病机是本虚标实，本虚主要是心之气、阴、阳之虚，标实主要是血瘀、痰饮和水湿为患。这些研究都与本研究的结果一致。也说明了本研究结果基本反映了本病的发生、发展规律。
       
       此外，本文从充血性心力衰竭的中医治法和中药应用两方面进行了分析。结果显示补气、活血、化瘀、通络、温阳、补脾、补肾、养阴、化痰是临床上常用的治法，常用中药有甘草、茯苓、黄芪、白术、白芍、半夏、当归、桂枝、丹参、附子、党参、柴胡、大枣、陈皮、川芎、杏仁、麦冬、葶苈子等。近年来对中药药理的研究有了很大的进展，许多中药不仅可以改善心衰所引起的心悸心慌、失眠、盗汗自汗等症状，还可改善由于心衰引起的咳嗽气喘、下肢水肿等各种症状，而且具有多方面的药理作用。如现代药理研究发现黄芪能减轻由于缺血引起的心肌细胞、心肌组织和红细胞内的钙积聚，并能保护细胞膜钙泵功能［6］。
       
       鉴于本病的基本病机以阳虚、气虚、阴虚为本，血瘀、水停为标，在用药上则可根据不同证型，循其适当的治法合理用药。希望本研究结果能对临床中医药诊治充血性心力衰竭提供一定依据。
       【参考文献】
         　［1］邓铁涛.中医诊断学（修订版）［M］.上海:上海科技出版社,2007：94.
       
       ［2］姚乃礼.中医证候鉴别诊断学，第2版［M］.北京:人民卫生出版社,2002：19.
       
       ［3］何建成,王文武,丁宏娟，等.心力衰竭的常见证候和证候要素的现代文献研究［J］.中医药通报,2008,7（1）:58.
       
       ［4］严萍,黄飞翔,林求诚，等. 脑钠素与充血性心力衰竭中医辨证分型的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(5):380.
       
       ［5］金玲.中西医结合治疗慢性心力衰竭75 例［J］.山东中医杂志,2008,27(11): 764.
       
       ［6］顾娟红,沈惟堂,李自善,等.黄芪对缺血大鼠心肌钙及脂质过氧化物的影响［J］.上海医科大学学报,1997,24 (4):270.