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       【摘要】 
       目的调查分析岭南地区COPD稳定期的证候分布规律。方法对岭南地区9所医院进行了前瞻性临床证候信息横断面调研。通过聚类分析结合专业知识进行证候规律探讨。结果聚类证候可聚为最合理且较符合临床的四分类：肺脾气虚、痰淤阻肺（36.2%），肺肾两虚、痰瘀阻肺（35.9%），肺脾气虚、肝郁化火、痰瘀阻肺（14.5%），肺脾肾虚、痰浊阻肺（13.4%）。结论岭南地区COPD稳定期证候均为复合兼夹证型，虚证中以肺虚和脾虚最多，其次为肾虚，实证以痰淤为主，部分还可见肝郁化火。
       【关键词】  慢性阻寒性肺疾病； 稳定期； 岭南地区； 证候规律
       慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等疾病范畴，病机复杂，治疗棘手。中医学善于扶正固本、康复调护，故在稳定期干预本病有一定优势，但目前对稳定期的证候认识尚未统一。通过检索文献可以发现COPD的证候研究近年有所增加，但多为文献调研结果，而在为数不多的临床调查研究中［1～5］，多为一所医院调研的结果，还有部分为回顾性研究，使结论的外推性受限。本研究是在文献调研和专家论证的基础上，联合岭南地区9所医院开展前瞻性临床证候信息调研，旨在揭示岭南地区COPD稳定期的证候分布规律，并为规范临床辨治奠定基础。
       1  对象与方法
       1.1  对象
       1.1.1  病例来源2005-10～2008-12广东省中医院、中山市中医院、江门市五邑中医院、广东省中西医结合医院、深圳市中医院、广州中医药大学第一附属医院、广州医学院第一附属医院、广东省第二中医院、珠海市中医院的门诊和住院患者。
       1.1.2  诊断标准西医诊断标准、分期标准和严重程度分级标准参照《慢性阻塞性肺病全球倡仪》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）［6］；中医辨证标准参照《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》［7］和中医药学名词审定委员会制定的《中医药基本名词·诊断学》［8］中的证候诊断内容。
       1.1.3  纳入标准①符合COPD诊断标准；②处于COPD稳定期；③如合并肺心病，其原发病为COPD；④患者知情同意。
       1.1.4  排除标准①合并支气管哮喘、支气管扩张等对中医辨证影响较大的其它慢性肺系疾病；②合并其它脏器（如心、脑、肝、肾等）较严重的原发性疾病者；③精神病患者；④不同意参加本研究者。
       1.2  方法
       1.2.1  调查表设计对国家/行业标准、规范教材、专著、期刊论文、古籍等文献中有关COPD的证候信息进行采集、整理、归纳，根据研究目的和文献调研结果设计“慢性阻塞性肺疾病证候流行病学调查信息采集表”，再经临床预调查，对初表进行修订后形成正式的调查表。
       1.2.2  临床调查统一培训各分中心研究者后，对COPD患者的人口学信息、中医证候信息、辅助检查结果等信息进行临床横断面调查。
       1.2.3  统计分析采用EpiData2.1a进行数据的编码、数据库结构的编写修改、数据库文件的生成、数据的录入校对与管理。利用其转出功能转为SPSS11.0数据库文件并锁定，备份两套。临床资料分布及中医证型、症状的分布采用描述性分析；临床病例证候分型分析采用样品聚类分析，并进行证型下的四诊指标频数的描述性分析，利用频数进行二次归一，计算四诊指标权重。
       2  结果
       2.1  一般资料共收集COPD稳定期患者426例。其中男性345例（81.0％），女性81例（19.0％）。年龄（70.88±8.91）岁，年龄分布以 70～79岁年龄组所占比例最大（50.0％）。病程1～60年，平均（14.12±11.40）年。临床严重程度的肺功能分级（384例完成肺功能检查）：Ⅰ级11例，Ⅱ级123例，Ⅲ级180例，Ⅳ级70例。危险因素分布中以吸烟所占比例最高（82.9％），其次为职业粉尘接触（18.3％），生物燃料（9.6％），室外空气污染（4.5％）。
       2.2  中医证候分布
       2.2.1  聚类证候的分布情况采用样品聚类法进行证候分析，选择最为合理且较符合临床的四分类，参照中医辨证分型标准，并经专家组讨论后给各聚类证候群予适当证型名称。见表1。表1  COPD稳定期聚类证候的分布情况（略）
       2.2.2  聚类证候与COPD严重程度的关系见表2。表2  聚类证候与COPD严重程度的关系（略）
       2.2.3  证候诊断的四诊要点探讨将聚类证型中四诊指标频数进行二次归一，计算四诊指标权重。取权重位次1～15之间的症状舌脉为诊断该证型四诊要点，因咳嗽、咯痰、气促为各证共有症状，故取权重位次1～18之间的症状、舌、脉为各证型的主要诊断要素。结果如下：
       
       肺脾气虚、痰瘀阻肺：咳嗽，咯痰，气促，活动后加重，痰色白，痰质清稀，痰出咳减，气怯声低，肢体乏力，胸中胀满，面色紫绀，面色萎黄，舌红，舌淡，白苔，薄苔，脉细，脉弦。
       
       肺肾两虚、痰瘀阻肺：咳嗽，咯痰，气促，活动后加重，痰色白，痰出咳减，粘稠痰，气怯声低，面色紫绀，肢体乏力，夜尿频数，舌红，舌暗，舌淡，腻苔，白苔，脉滑，脉弦。
       
       肺脾气虚、肝郁化火,痰瘀阻肺：气促，活动后加重，咳嗽，气怯声低，胸中胀满，面色紫绀，面色萎黄，乏神，肢体乏力，烦躁易怒，舌红，舌暗，舌淡，白苔，薄苔，脉弦，脉沉，脉细。
       
       肺脾肾虚、痰浊阻肺：咳嗽，咯痰，气促，活动后加重，痰白，痰出咳减，气怯声低，肢体乏力，胸中胀满，口淡，食欲减退，健忘，耳鸣或耳聋，腰酸，小便清长，舌淡，苔薄白。
       3  讨论
          
       本研究对COPD稳定期的中医证候信息进行了聚类分析，这是研究事物分类的一种统计分析方法，对没有分类信息的资料按相似程度进行归类，利用样本聚类可将相同症状或特征的病例归到同一类，一个分类即代表一个证型。结果可将证候聚为四类，并据此概括出COPD稳定期的证候特点为：均为复合兼夹证型，体现了COPD病机的复杂性；虚证中以肺虚和脾虚最多，其次为肾虚；实证以痰、瘀为主，部分还可见肝郁化火。
       
       COPD患者久病咳喘，损伤肺气，可见肺虚，肺虚日久，子盗母气，致脾气亦虚，故肺脾气虚是COPD病程中最常见的证候之一。但本研究提示脾虚证所占的比例较其它研究报道为多，这可能与岭南的地域特点有关：岭南气候炎热多雨，空气湿度大，长期湿热的气候环境有碍脾胃的运化功能，加之岭南人多贪凉饮冷、多食鱼虾等阴柔多湿之品，好食甘脂厚腻之物，易伤脾胃［9］。肝郁化火证在其它COPD证候研究中亦少有报道，该证以烦躁易怒，舌红，脉弦为特征，这亦可能与岭南地区“凡病多火”“气多上壅”［9］有一定关系。
       
       在聚类证候与COPD严重度分级的关系中，提示四类证候均以Ⅱ、Ⅲ级为多，未显示出随严重度的进展由肺→脾→肾的演化过程。分析原因可能有二：第一，本研究有42例患者未行肺功能检查，他们在早期纳入研究时受研究条件及其主观意愿所限，诊断COPD仅根据病史、症状、体征、胸片和血气分析等进行综合判断，缺乏肺功能指标，故未对全部COPD患者进行肺功能严重度分级，这可能在一定程度上限制了全面分析证候与严重度的关系；第二，单独以肺功能指标作为COPD严重度分级并不全面，临床常可见一些分级为Ⅲ级（重度）、Ⅳ级（极重度）的患者生存质量却比Ⅱ级（中度）的患者要高，而若采用近年来提出的综合性指标BODE指数来进行病情严重度的判断，可能会有不同的结果。
       
       总之，本研究初步揭示了岭南地区COPD稳定期的证候特点，对于证候的规范化有一定参考价值，对于本病的中医辨治具有指导意义。但证候的规范化研究还有很多工作要做，今后还需要进一步开展全国多中心、大样本的临床证候调研，从而有助于制定科学的COPD证候标准。
       
       本研究得到了中山市中医院、江门市五邑中医院、广东省中西医结合医院、深圳市中医院、广州中医药大学第一附属医院、广州医学院第一附属医院、广东省第二中医院、珠海市中医院的呼吸科医师和研究生的大力支持，在此表示衷心感谢！
       【参考文献】
         　［1］余学庆,李建生,李力.慢性阻塞性肺疾病(COPD)中医证候分布规律研究［J］.河南中医学院学报,2003,18(4):44.
       
       ［2］傅开龙,卢健,焦扬.99例慢性阻塞性肺疾病中医证候横断面调查［J］.中医杂志,2007,48(10):923.
       
       ［3］吕佳苍,王智瑜,王天芳,等. 774例慢性阻塞性肺疾病患者常见的中医证候类型及其舌象分布特点［J］.云南中医学院学报,2009,32(1):19.
       
       ［4］焦扬,孙海燕,傅开龙,等.慢性阻塞性肺病中医证候的临床研究.陕西中医,2008,29(4):464.
       
       ［5］苏惠萍,吴华阳,关秋红，等. 慢性阻塞性肺疾病稳定期血瘀证候特点［J］.中医杂志,2008，49(10):922.
       
       ［6］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (updated 2004)
       
       ［7］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社,2002.
       
       ［8］全国科学技术名词审定委员会,中医药学名词审定委员会.中医药基本名词［M］.北京:科学出版社,2005.
       
       ［9］唐芸,王洪琦. 岭南湿热证候理论源流探究［J］.广西中医药,2009,32(2):54.