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       【关键词】  原发性骨质疏松； 中医药； 化学药物
       原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构改变和骨折危险频度增加为特征的一种全身性骨骼系统疾病。由于相应的骨量减少、骨质量的降低及老年人对创伤的易感性等导致骨折危险性增加。我国60岁以上的老年人原发性骨质疏松症发病率为59.89％，而每年因骨质疏松症并发骨折者约为9.6％，并有逐年增加的趋势。
       1  中医对原发性骨质疏松症病名的认识
          
       中医对原发性骨质疏松症定性、定位较准确的当属“骨痿”。“骨痿”的提法最早见于《内经》，《素问·痿论》中亦有关于“骨痿”的论述。至汉代，张仲景在《金匮要略·骨痿》中进一步指出了“骨痿”与“骨痹”间的差异，认为“骨痹”是“骨痿”的进一步发展，其后张从正则从临床症状角度谈到了两者的不同，他在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差无说》中指出两者应分而论治。现代大多数学者认为原发性骨质疏松症应当属于“骨痿”。
       2  中医对原发性骨质疏松症病因病机的认识
          
       本病为本虚标实之症，即以肾虚为主，同时伴有脾虚、肝虚、血淤之候的多虚多淤的疾病。
       
       《素问·六节脏象论》中说：“肾者，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。《不居集》中：“诸般腰痛皆属肾虚，……腰肢痿弱，身体疲倦，脚膝酸软，脉或大或细，痛亦隐隐而不甚，是其候也”均说明肾虚精亏，不能主骨生髓，骨失濡养而致腰脊酸痛，因其为虚痛，故痛势隐隐，绵延不绝；精舍神，精衰则神弱而致神疲乏力；精虚则不能化气，鼓动血脉无力，气血不行，痹阻经络而致腰背疼痛。现代研究亦证实［1］，肾虚骨质疏松症的病理机制为肾精不足，骨髓、脑髓失养，表现在下丘脑——垂体——靶腺轴的调控失常，包括下丘脑组织的细胞因子及其信号传导通路的异常。 
       
       脾胃为后天之本，主四肢肌肉。中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以充养五脏、运行血气，以致筋骨失养、关节不利、肌肉消瘦、肢体痿弱不用，久痿必致骨无所用，进而导致骨质疏松。由于老年人机体功能衰退，体虚气弱，易受外邪侵袭，导致气机不利，气虚无力推动血行脉中，使经络不通、气血不畅，故老年人脾肾俱虚的同时，往往伴随血淤的存在。原发性骨质疏松症除虚为主的病因病机，血淤与淤血也是其重要病因，而淤血更为重要病理［2］。
       
       肝虚与骨质疏松症也存在一定的关联。肝藏血，肾藏精。血的生化，有赖于肾中精气的气化；肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。精与血的病变亦常相互影响。如肾精亏损，可导致肝血不足；反之，肝血不足，也能引起肾精亏损，肾亏则髓空，骨骼虚损，而形成骨质疏松症。
       3  辨证分型研究
          
       中医传统的八纲辨证、脏腑辨证等辨证系统是中医长期临床实践的经验总结。中医证型的划分是依据中医理论对疾病的病因、病理、病位及其发展、转归、预后等特点进行分辨和概括的结果。
       
       江湧等［3］根据本病临床特征，把原发骨质疏松症按痿、痹、淤痉辨病分类。以无痛为痿，疼痛为痹，外伤为淤，抽搐为痉，再根据病因病机、四诊合参辨证施治。刘庆思［4］根据中医理论及多年积累的临床资料，对原发骨质疏松症的辨证分型归纳总结为4型，即肾阳虚衰型，肝肾阴虚型，脾肾阳虚型和气滞血淤型。苏培基将原发性骨质疏松症分为肾阳虚、肾阴虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚、淤血阻络6型进行辨证论治［5］。徐祖健等［6］通过临床调查发现，在其临床调查对象中，中医证型分布规律为肝肾阴虚型占47.25％，肾阴虚型占16.48％，肾阳虚型占10.99％，脾肾阳虚型占9.89 ％，脾胃虚弱型占5.49％，其他类型占9.89％。
       
       除上述几种辨证分型以外，国内学者根据对骨痿病因病机的认识，对本病尚有其他几种不同的辨证分型。虽然这些辨证分型不尽相同，但其总体均以肾虚为主，并与脾虚、肝虚、血淤相关。
       4  辨证论治研究
          
       中医药采用整体调整的疗法，多以补肾、健脾、活血为主要治则，辨证加减治疗本病，临床均取得较好的疗效。李茵等［7］通过文献检索分析得出，在治疗骨质疏松症的104首中药复方中，共使用106种药物1 204频次。其中，使用频次在10次以上的依次为熟地、淫羊藿、杜仲等34味中药，灰关联系数大小依次为山药、淫羊藿、骨碎补等；在用药中主要使用补肾、健脾、活血类中药。
       4.1  单味中药
       4.1.1  熟地熟地为玄参科多年生草本植物地黄的根，性甘，微温；归肝、肾经；具有养血滋阴，补精益髓之功效。有研究报道，熟地水煎液可抑制骨吸收，延缓去卵巢大鼠骨量丢失，对骨质疏松症有一定的防治作用［8］。
       4.1.2  淫羊藿性辛、甘、温，归肝、肾经；有补肾壮阳，祛风除湿之功效。淫羊藿总黄酮系其有效部位，对实验性骨质疏松有显著作用。其本身或其代谢产物在一定剂量和适宜的条件下均能诱导骨髓基质干细胞的成骨分化，其作用机制与提高相关成骨生长因子体液浓度有关［9］；其还可以通过促进大鼠骨I型胶原蛋白的合成、抑制其水解吸收从而提高大鼠骨密度，改善骨质量［10］。
       
       4.1.3  丹参性苦，微寒，归心、心包、肝经；具有活血祛淤，凉血消痈，养血安神之功效。其明显对抗泼尼松龙对骨的生长抑制作用［11］。丹参水提物可促进骨胶原的合成，增加成骨细胞数量、活性和降低破骨细胞数目、活性，防止去卵巢大鼠牙槽骨骨量的丢失［12］。
       4.1.4  杜仲性甘、温，归肝、肾经；具有补肝肾，强筋骨，安胎之功效。杜仲叶提取成分有一定的促进成骨细胞增殖、调节成骨细胞代谢的作用［13］；能诱导体外分离纯化培养的羊骨髓间充质干细胞向成骨细胞方向分化增殖，同时抑制其向脂肪细胞分化，实现双向调节作用［14］。其可增加去卵巢大鼠体内岛含量，降低体内BGP及尿HOP含量，增强去卵巢大鼠腰椎骨密度及提高胫骨抗弯曲力［15］。 
       
       除上述几种单味中药之外，尚有黄芪、补骨脂、菟丝子、骨碎补、当归、川芎等具有补肾、健脾、活血功效的单味中药，具有改善骨质量、缓解临床症状等功效［16～20］，在此不予赘述。
       4.2  中药复方近年来许多临床医生从中医角度辨证论治，形成了多种治疗原发性骨质疏松症的中药复方，并且在治疗原发性骨质疏松症方面取得了较为满意的疗效。其中既有六味地黄汤、右归饮等古方经方的加减应用，亦有根据中医辨证自拟处方如骨宝口服液、十味骨康方等验方，还有强骨胶囊、仙灵骨葆、骨松宝等已经上市的药物。
       
       通过动物实验以及临床研究，上述中药复方均具有缓解临床症状，改善骨密度等疗效。基础实验研究显示，多种补肾方药及补肾健脾活血药合用的方药可使骨质疏松模型大鼠的骨量、骨组织形态计量学、骨生物力学、矿物质与微量元素、软骨和骨胶原生长代谢等方面得到改善。目前认为中药防治骨质疏松症的机制，与临床上常用的抗骨吸收或促骨形成的化学药物不同，中药标本同治，通过对机体全身性的调节，达到纠正激素失衡和钙平衡作用的功效，既抑制骨吸收，又促进骨形成。
       5  展望
          
       应用中医药防治骨质疏松症具有标本兼治、毒副作用小、价格低廉等优点；但在改善骨密度水平方面，中药疗效尚不及二磷酸盐等化学药物。目前，应用中医药防治骨质疏松症尚存在诸多问题，有待进一研究，在下一步研究中主要应从以下几方面入手，以期提高。
       
       ①通过实验及临床研究，进一步挖掘整理祖国传统医学对原发性骨质疏松症的认识，加强对本病病因病机的梳理和认识，开展辨证分型的标准化与规范化研究。
       
       ②目前应用于本病研究的动物模型证型单一，以肾虚型居多，无法与临床证型衔接，无助于中医对原发性骨质疏松症的深入研究及新药的开发研制，应加强研究。
       
       ③从细胞、分子水平进一步探讨中医药防治骨质疏松症的机理，从不同的角度出发，明确中药尤其是中药复方的有效成分及其作用靶点。
       
       ④虽然中药在改善骨密度水平方面不及化学药物，但应通过长期、大样本的临床研究，探讨中药对改善原发性骨质疏松症患者骨质量，降低骨质疏松性骨折风险的干预作用。
        　
       本文承蒙杨海韵老师指导，特此致谢！
       【参考文献】
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