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       【摘要】 
       目的通过经颅多普勒(TCD)连续观测针刺公孙、内关穴前、中、后不同时间点的颈内动脉末端的血流动力学的变化，探讨针刺公孙、内关穴对颈内动脉末端血流动力学的影响与时间相关性。方法对12名青年健康志愿者，通过TCD观察针刺双侧公孙、内关穴前、中、后不同时间点的颈内动脉末端的血流动力学的变化，并记录收缩期最大血流速度(Vs)、舒张期最大血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻抗指数(RI)值，并进行统计学处理。　结果针刺公孙、内关穴，针刺时，行针时，出针时Vs，Vd，Vm血流速度均较针刺前显著增大，但出针后血流速度无显著变化，PI，RI的变化总体上无统计学意义。结论针刺公孙、内关能增加颈内动脉末端血流量，但其后遗效应不明显。
       【关键词】  经颅多普勒超声; 内关穴; 公孙穴; 脑血流动力学
       祖国医学历史悠久，源远流长，几千年的医疗实践，已经形成了一整套的临床诊治体系，为中华民族以及全人类的繁衍与发展作出了重大的贡献。但是，对其治疗机制和起效途径尚存在很多的疑问，并且，传统的临床疗效评价体系主要侧重于从症状的改善、消失方面进行有效性的评价，因此，在科学技术高度发达的今天，用现代医学的科技手段去研究中医，是中医现代化的基本要求。经颅多普勒简称(TCD)是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底动脉环上各个主要动脉血流动力学及各血流生理参数的一项无创伤性血管疾病检查方法。近年来在国内外迅速发展，成为目前判断脑血管功能状态以及诊断脑血管疾病的重要手段之一。内关、公孙均为八脉交会穴，在针灸临床上常一起配伍运用，用于治疗胃肠疾病、眩晕、癫痫、失眠、头痛以及脑中风等各种脑系疾病，收到了良好的疗效。为了明确显示其作用机理，我们从脑血流动力学角度入手，采用经颅多普勒超声检测针刺过程中颈内动脉末端的血流动力学变化情况，分析针刺公孙、内关穴对颈内动脉的血流动力学的影响及其时效性，因颈内动脉系统占全脑血供的85%，是大脑血供的主要来源，所以其结果也能从客观上反映针刺过程对整个脑的血流的影响。
       1 材料与对象
       1.1 仪器采用美国产的Companion Ⅲ经颅多谱勒超声仪(黑龙江中医药大学附属第一医院提供)，探头频率1.6 MHz。
       1.2 设备 苏州医疗用品厂产的华佗牌针灸针(长40 mm，直径0.35 mm)。
       1.3 对象实验对象为12名健康青年志愿者。男7名，女5名，年龄22～26岁，平均年龄( 24±2)岁。全部志愿者既往无任何心脑血管疾病及危险因素，检测前身体无任何不适，检测前充分说明本研究的意义、目的、方法与安全性，取得被检者的合作，并进行预实验，在安静状态下，观测所有受试者的脑血流动力学各参数，将所有参数均在正常参考值范围之内的志愿者纳入实验对象。
       1.4 环境室温(25 ±1 )℃，湿度(60±5)%的安静房间内，时间为餐后1～3 h内，要求被检者安静坐位15 min后开始检测。
       2 方法
       2.1 针刺方法针刺部位取双侧足太阴脾经公孙穴(SP4，足内侧缘，当第一跖骨基底的前下方)，手厥阴心包经内关穴(PC6，前臂掌侧掌长肌腱与桡侧腕曲肌腱之间，腕横纹上2寸)。常规皮肤消毒后,直刺入0.5～1.0寸,刺入部位或经络循行部位有酸、麻、胀、痛感为度。行针手法为平补平泻，出针后无出血等问题。针刺者为同一经验丰富的针灸师。
       2.2 检测方法采用Companion Ⅲ 检测仪，被检测者采用仰卧位，取样深度64 mm左右,用1.6MHz探头经颞窗 探测颈内动脉(ICA)末端。 待取得清晰稳定的ICA信号后，记录收缩期最大血流速度(Vs)、舒张期最大血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻抗指数(RI)值。
       2.3 统计分析记录针刺前15 min，针刺得气时，行针时(针刺15 min)，出针时(针刺30 min)，出针后15 min 5个时间点的收缩期最大血流速度(Vs)、舒张期最大血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)及阻抗指数(RI)参数值，取双侧平均值，将所有信息录入SPSS系统，建立数据库，计量资料用±s表示，应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。统计学方法应用t检验，P<0.05为在统计学上有显著性差异。
       3 结果
       3.1 颈内动脉血流动力学参数(Vs、Vd、Vm) 的变化结果显示针刺公孙、内关穴后，颈内动脉末端收缩期最大血流速度(Vs)、舒张期最大血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)在进针时、行针时、出针时分别与针刺前15 min相比，均显著增大(P<0.05)，将出针后的Vs、Vd、Vm与针刺前相比，无显著差异(P>0.05)。结果见表1及图1。
       3.2 颈内动脉PI、RI的变化结果显示，针刺公孙、内关穴后，在进针时、行针时、出针时、出针后4个时间点的PI、RI值与针刺前比较，均无显著差异(P>0.05)。见表2。
       4 讨论
       公孙为足太阴脾经穴，又为八脉交会穴之一，通冲脉。冲脉的功能主要可以概括为“十二经脉之海”“五脏六腑之海”和“血海”。张景岳曾对冲脉分布给予高度概括：“其上自头，下自足，后自背，前自腹。内自溪谷，外自肌肉，阴阳表里无所不涉”(《类经》卷九)。内关为心包经络穴，心包为心的护卫，心主血脉，可调理心气，促进气血的运行;同时内关为八脉交会穴之一，与阴维脉交会，主阴主血，因此手厥阴心包经虽然不直接入络脑，但是同血液的关系很密切。《灵枢经·本神》日：“心藏神，脉舍神。”《灵枢经·营卫生会》载：“血者，神气也”，所以针刺内关可以通过心主血脉的功能实现对元神的调节作用。归根到底，内关虽然位于肢体，属于远端取穴，但正所谓“上病取下”，针刺内关亦能作用到大脑，调节脑血流，从而保护缺血区神经细胞[1]。另有研究发现，针刺人中、内关穴，可以显著减低MCAO大鼠缺血后海马CA3区的神经元死亡率，并可显著增加缺血区的微血管数目[2]。图1 在针刺前后不同时间点某一受试者颈内动脉末端血流频谱图表1 在针刺前后不同时间点颈内动脉末端Vs、Vd、Vm值的比较在针灸临床上，针灸的各种方法已经被广泛应用于各种脑病的治疗，通过针灸对实验性脑缺血在脑血流量、血液流变学、脑细胞代谢、形态体积、细胞内外离子、自由基、脑电活动和某些神经生化机制等方面的影响进行综合分析，针灸可通过多环节延缓和减轻缺血神经细胞的坏死过程和程度，与目前神经科学有关脑损伤及其修复的细胞、分子机制的研究相比，针刺抗脑缺血损伤的作用机制研究还有待进一步深化[3]。表2 针刺前后不同时间点颈内动脉末端PI、RI值的比较
       本实验研究中的参数Vs，Vd，Vm中，Vm的生理意义最大，这一方面因为Vm很少受心率、心收缩力、外周阻力和主动脉顺应性等心血管因素的影响;另一方面是由于Vm代表了搏动性血液的供应强度。所以，Vm增高，表明脑血管充盈度高，血流量增多;Vm降低表明脑血管充盈度减弱，血流量减少[4]。在本实验中，在针刺得气时，行针时(针刺后15 min)，出针时(针刺后30 min)Vs，Vd，Vm血流速度均较针刺前显著增大，说明针刺对颅内血流具有正性调整作用，改善血流速度、提高脑血流量，同时，PI，RI变化无统计学意义，说明针刺公孙、内关穴无使颅内血管收缩和增加血流阻力等不良反应，这一实验结果从客观上证实了在各种缺血性脑系疾病的治疗中采取针刺这两穴的科学性。但是，在出针后15 min这一时间点检测，Vs，Vd，Vm，PI，RI与针刺前相比较，均无统计学意义(P>0.05)，说明针刺的后遗效应不明显，提示我们在采取针刺治疗的过程中要重视行针和留针，以提高临床疗效。
       【参考文献】
         　[1] 王 舒，钱宇斐，樊小龙，等.醒脑开窍针刺法主穴内关对脑缺血模型(MCAO)大鼠脑神经细胞坏死的抑制作用研究[J].山西中医，2009，25(8)：41.
       
       [2] 王世军，崔可密，卢 岩，等.针刺对MCAO大鼠海马CA3区微血管数目及神经元死亡率的影响[J].山东中医药大学学报，2005，29(1)：59.
       
       [3] 徐 佳，葛林宝.针灸对实验性脑缺血作用机理研究概况[J] .上海针灸杂志，1999，18(5)：46.
       
       [4] 丁 宁，陈 伊，郑美华.TCD与神经电生理学诊断[M].哈尔滨：东北林业大学出版社，2006：50.