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       【摘要】 
       目的对公开发表的小针刀治疗腰椎间盘突出症的文献进行Meta 分析，评价小针刀对腰椎间盘突出是否有效。方法对中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普数据库（VIP）关于小针刀治疗腰椎间盘突出症与非小针刀组治疗腰椎间盘突出症疗效的文献进行研究，将其结果进行Meta 分析。按照Cochrane系统评价方法对纳入研究的方法学质量进行评价，用Revman 4.2.8软件进行统计分析。结果纳入文献7篇，共889例患者。其中，治疗组448例，对照组441例。 各研究基线资料具有可比性，均报道有随机方法但未提及盲法和分配隐藏，仅有两篇明确提到按时间顺序随机。Meta 分析显示两组统计学差显著异。结论小针刀治疗腰椎间盘突出症明显优于推拿、针刺、药物等疗法，联合推拿、针刺、牵引等疗法效果更显著。但由于高质量的文献很少，样本量有限，仍需做进一步深入研究。
       【关键词】  小针刀； 腰椎间盘突出症； 系统评价
       腰椎间盘突出症基本病理变化是腰椎间盘纤维环破裂、突出的髓核组织等机械的和化学的病理因素造成神经根损害而产生一系列神经功能障碍的症状，严重影响患者生活质量，是引起腰腿痛最常见的疾病，其发病率在西方为15．2％～30％，国内统计为18％，并且有上升趋势。小针刀疗法具有手术简便、快捷、副作用小等优点，国内学者有不少关于小针刀疗法对腰椎间盘突出症疗效的观察，已有数篇报道发表。但单个研究的样本量小，其疗效没有被肯定。本文利用循证医学的基本原理和方法对小针刀治疗腰椎间盘突出症疗效进行综合分析，旨在为小针刀疗法治疗腰椎间盘突出症提供循证医学依据。
       1  材料与方法
       1.1  研究材料国内近10年(200001～200911）公开发表的有关小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床研究资料。检索的数据库为重庆维普库(VIP)，中国知网(CNKI)等数据库；检索时间设定为200001～200911。检索方法：检索词为“小针刀”和“椎间盘突出”，检索项分别为“题名”和“篇名”。
       1.2  文献纳入与剔除标准①原始文献必须是随机对照试验(Randomized control1ed trial，RCT)或者临床对照试验(control1ed clinical trial，CCT)；②原始文献内容中治疗组为小针刀疗法或者小针刀疗法联合其他疗法，对照组为不含小针刀疗法的其他疗法；③原始文献必须是包含全文的一次文献；④有明确的公认诊断或者纳入标准，文献中明确诊断为腰椎间盘突出症者。⑤原始文献必须设有对照组和非对照组，而不是病例报告或病例分析。剔除标准：①原始文献未设对照组；②原始文献对照组含小针刀疗法；③重复发表的文献；④综述性文献；⑤原始文献报道不清楚，如未交待具体的样本例数；⑥原始文献未含全文。
       1.3  方法学质量评价采用Jadad的3项5分制质量评价量表，由两名评价员按Cochrane系统评价员手册进行评价，即：①随机化(randomization)，共2分，描述为随机得1分，有恰当的随机分配办法得1分；②双盲(double blinding)，共2分，描述为双盲得1分，有恰当的双盲实现办法方法得1分；③ 退出和退出者(withdrawals and Lost of follow-up)，共1分，说明了试验有无参加者退出情况得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。
       1.4  统计分析Meta统计分析采用Cochrane协作网提供的Revman 4.2.8软件进行，软件可到Cochrane协作网下载。根据Cochrane的Handbook，先对研究进行异质性分析，检验水准采用P=0.1，即P <0.1差异具有统计学意义可认为存在异质性。如果各研究没有异质性，即P>0.1，采用固定效应模型分析；反之则采用随机效应模型分析。对于计数资料合并结果以比值比(odds ratio，OR)表示，计量资料合并结果以合并值加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，同时计算95％可信区间(confidence interval，CI)。文献发表性偏倚用漏斗图分析。
       2  结果
       2.1   文献检索结果共检索到94篇文献，按照纳入与剔除标准，有11篇文献［1～11］符合要求，全部为中文文献。其中文献［2,6,9］因无明确的诊断标准而被排除，文献［3］无随机对照而被剔除，余下7篇文献被纳入。纳入的患者全部为腰椎间盘突出症者，共有889例。其中治疗者448例，对照组441例。治疗组为单纯小针刀疗法或含小针刀疗法的联合疗法，对照组为非小针刀疗法其它单纯疗法或联合疗法。各纳入的具体情况及Jadad 质量得分情况详见表1。表1  小针刀治疗腰椎间盘突出症纳入基本情况（略
       2.2  合并效应量估计根据文献资料的实际情况，本研究的Meta分析采用计数资料二分类型进行统计，凡文献中结果记录为治愈、优、显效、有效、改善、好转、良等良性变化划为有效，记录为无效、差等不良变化划为无效；治疗组和对照组均按此进行。纳入各研究原始数据、效应量及合并效应量分析结果见图1。经异质性检验χ 2= 0.82, df = 6，P = 0.99认为入选的研究具有同质性，支持固定效应模型。I = 0%，说明组间差异达到最小。WMD为5.65，95％可信区间为(3.48，9.18)，合并效应检验Z = 7.01，P <0.00001。
       2.3   敏感性分析为了判断Meta结果的稳定性。进行固定效应模型与随机效应模型之间结果的比较，采用随机效应模型进行合并效应量统计分析。见随机效应模型WMD为5.65, 95％可信区间为(3.48，9.17)，合并效应检验Z = 7.00，P<0.0001。与固定效应模型分析结果基本一致，提示Meta分析结果可信。见图2。
       2.4   发表偏倚评估以每个研究的效应量大小为横坐标，以每项研究效应量的标准误FSE(WMD)为纵坐标作散点图来了解文献潜在的发表偏倚情况。各个研究效应的漏斗图见图3。各项研究效应的点呈不对称的倒漏斗型分布，说明存在发表偏倚。究其原因，重复发表、检索方法、研究设计存在差异、未收集到的阴性结果或者不同的研究可能存在真实的异质性等，都可能导致漏斗图的不对称。
       3  讨论
          
       Meta分析是对具有相同研究目的多个独立研究结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法，其特点可提高统计功效，评价各研究结果之间的不一致性，定量综合评价估计效应的大小，发现以往研究的不足之处。Meta分析虽然有其科学合理的一面。但也受许多因素包括入选文献的数量、总样本量的大小、发表的偏倚以及分析方法本身的缺陷等影响。使用时应客观地看待分析的结果。
       腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种疾病。其发病机制与多方面有关。目前已经从整体水平研究到基因、细胞甚至分子水平［12］,对于免疫学的分析目前也有相关文献报道［13］。小针刀治疗是将针刺治疗的针和手术治疗的刀有机地结合在一起的治疗方法。治疗不仅能达到通经疏络，通畅气血的针刺作用，还能直接作用于病变部位，使局部组织粘连、神经根的微循环障碍等问题得到解决。两者结合起来可以明显消除腰椎间盘突出症异常增高的压力，改善受损腰椎的血液循环供应，松解下肢的痛点，缓解病变对神经的压迫等优点［14］。
       
       本研究显示，纳入的7项研究中，没有高质量文献，文献质量均偏低，主要是随机分配方案隐藏的实施不明确或缺乏，且盲法实施不清楚，因此可能在选择、实施和结果等测量中产生偏倚，从而影响结果及其论证强度；其次纳人研究均未描述选择性报道、其他偏倚发生的可能性，需要在以后的临床试验设计时充分考虑将各种偏倚发生的可能性降到最小，同时报道临床试验时需对方法学描述更为详细具体。
         
       综上所述，本文纳入的文献系统评价结果显示小针刀治疗腰椎间盘突出症疗效显著，特别是联合其他疗法共同使用效果尤为突出。但鉴于纳入的样本量太少，质量偏低，使论证强度受到一定限制，仍需高质量、大样本的随机临床对照试验来解决。
       【参考文献】
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