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肺栓塞症(Pulmonaryembolism)一般指血栓栓子(特殊情况下为脂肪滴、气泡等,本文的肺栓塞不包括这些)阻塞肺动脉而引起,可并发于内、外、妇产科的许多疾病,其病死率高达20%~30%,在西方国家仅次于肿瘤和冠心病。近几年国内外防治肺栓塞的研究发展较快,现就其药物防治近况简述于下。
■肺栓塞的预防
肺栓塞病患者大多数的血栓栓子起源于下肢深静脉,因此预防DVT(深静脉血栓)是防止肺栓塞发生的有效方法。预防措施除了机械方法及一般措施外,主要靠药物预防,以对抗血液的高凝状态,防止血小板聚集为主要目标。
小剂量肝素。小剂量肝素能有效降低DVT、肺栓塞的发生率。一般用5000单位,每8~12小时1次,手术前(需手术患者)两小时开始给药,至患者能下床活动,可用于DVT重危的普通外科和内科患者,但应注意患者有否肝素禁忌症。
低分子肝素。此药多作为高危人群预防用药,如髋或
膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性脑卒中及多处创伤的患者。以依诺肝素钠(Enoxaparinsodium)为例,外科手术中,存在中度DVT危险患者的推荐剂量为20毫克,每日1次;高度DVT危险患者的推荐剂量为40毫克,每日1次;高危普通外科患者,每次40毫克,于术前12小时开始给药,以后每日1次;极高危患者,如行矫行外科手术时,可在术前12小时开始给药30毫克,每日两次;直至脱离发生肺栓塞的危险。
华法林。高危患者,如髋关节置换术者,服华法林安全有效,用药12~48小时开始起效,36~48小时作用达高峰,抗凝作用强于小剂量肝素及调节剂量肝素。用法为:于术前10~14小时从小剂量(3毫克)开始,使手术时国际标准化比值(INR)在2.0~2.5之间。它的不良反应为出血,发生率约4%~5%,若合用阿司匹林可使出血增加。
右旋糖酐。应用右旋糖酐可稀释血液、降低血黏稠度,加速血流;降低血小板的黏附性,对抗血小板聚集,改变纤维蛋白的理化特性。右旋糖酐可在手术过程中使用,静脉滴注500毫升,4~6小时1次。术后每日1次,用2~5日。它可有增加出血倾向、过敏和过度扩容引起肺水肿等反应。
■溶栓及抗凝治疗
溶栓及抗凝治疗均为急性肺栓塞的特异性药物治疗手段,但可引起严重并发症,应当充分认识并加以注意。
溶栓治疗。其措施适用于大面积肺栓塞患者,尤其是伴休克和/或低血压的病例。资料指出,溶栓治疗最佳时间为肺栓塞后14日内,可选用尿激酶,或重组组织型纤溶酶原激活剂以及链激酶等溶栓治疗,奏效后转用抗凝药维持。尿激酶负荷用量为4400单位/(千克·时),静脉注射10分钟内注完,随后用2200单位/(千克·时),维持12小时,或20000单位/千克持续静滴2小时。链激酶负荷用量为250000单位,30分钟内静脉注射完,随后以100000单位/小时,持续静滴24小时。用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松以防止链激酶过敏反应。溶栓治疗的并发症主要为出血,所以用药前应全面评价有无溶血治疗的禁忌症。溶栓治疗后,应每2~4小时测定1次PT或APTT,其水平值低于正常值两倍时,应重新开始规范的肝素治疗,但使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同时应用肝素。溶栓成功后应注意预防再栓塞。
抗凝治疗。常用抗凝药物为普通肝素和华法林。应用肝素前应检查有无抗凝的禁忌症,治疗时可先后经静脉给予肝素及经静脉给肝素联合口服抗凝药治疗4~5日后,转为口服抗凝治疗3~6个月。肝素静脉注射的初始剂量为80单位/(千克·时),然后18单位/(千克·时)持续静脉滴注。开始治疗的24小时内应每4~6小时测定APTT,使其达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。随后改为每日上午测定APTT一次,以调整肝素剂量;有条件者测定血浆肝素水平,使其维持在0.2单位/毫升~0.4单位/毫升(鱼精蛋白硫酸盐测定法),或0.3单位/升~0.6单位/升(酰胺分解测定法),有利于更好调整肝素剂量。
华法林口服方便,可长期抗凝治疗,因其数日后才能发挥全部作用,因而至少需与肝素重叠使用4~5日。在肝素治疗后的1~2日即可口服华法林3.0~5.0毫克/天,当测定的INR连续两日达到2.5(2.0~3.0)时,或PT延长至1.5~2.5倍时,即可停用肝素,单独口服华法林维持。在达到治疗水平前,应每天测定INR,其后两周每2~3日监测1次,以后根据INR稳定情况1周左右监测1次。需长期治疗者,应每4周测定1次INR,并据其调整剂量。华法林的主要并发症是出血,可用维生素K拮抗。华法林还可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,一般发生于治疗的前几周,都应引起注意。