来源：《中国医药报》2009.02.10     作者：王琛

       从住院医师晋升为主治医师后，我被定在肾内科专科工作，不久开始坐门诊。“十年媳妇熬成婆”，我可以亲自把脉开药了！每天在下班回家的路上，心里总惦记着——但愿今天那些喝了我开的中药的患者下次随访时道一声：病情好些了。在这期间有一位患者使我对《内经》中“开鬼门，洁净府”的治法有了深刻的认识。
       该患者姓方，41岁，于1984年12月被诊断为肾病综合征，予强的松及中药治疗后尿蛋白转阴性。此后的1986年~1994年之间患者病情不稳定，每年复发两三次，检查肾功能、血压均正常，1994年8月行肾穿刺，结果示局灶硬化性肾小球肾炎，患者仍继续服用强的松。1994年10月患者来我门诊首诊，诊见面浮跗肿、神倦乏力、时觉咽喉不适（素有吸烟习惯）、无明显腰酸、小溲泡沫多、舌淡微胖、舌苔薄黄腻、脉濡细，尿常规示尿蛋白（++）。
       当时我根据主症与舌脉，考虑患者浮肿为脾、肾亏虚所致，一诊治以健脾益肾、淡渗利水，方选防己黄芪汤、五苓散合五皮饮化裁。当时我自觉此为利水常用方剂必当见效，可患者服用此方两个星期后，浮肿依然，尿蛋白（++）～（+++）。为此，我在健脾益肾基础上加强了温阳利水法的运用，方选真武汤合济生肾气丸、水陆二仙丹，又予两个星期中药继服，患者面浮跗肿仍未见消退。当时由于初上门诊，临证经验尚浅，中医底气不足，看着患者水肿始终不消，于是给患者口服西药速尿，希望能消其肿。然而患者再来随访时却说服用速尿后，开始一两天浮肿消退确实很快，但数天后水肿复起，依旧是浮肿缠身。
       一段时间过后，患者复诊时无意中提及他曾去居处附近澡堂洗热水澡，在热气腾腾的澡堂里，患者经大量发汗后，自觉面肢浮肿明显消退，他曾试过几次，均肿退而欣然回家。后因该澡堂拆除，他没处洗澡发汗，以致水肿经久不消。这一说法启发了我思考：患者向来体虚易受外感诱发病情反复，如另辟蹊径，使用宣肺发汗中药，水肿是否能够消退？于是我改用发汗解表、宣肺清热、祛风利水之法，方选《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤加减：炙麻黄5克、银花和连翘各5克、赤小豆（打）15克、浮萍15克、防风10克、牛蒡子15克、桑白皮15克、桔梗5克、云茯苓15克、泽泻15克、白花蛇舌草15克、薏苡根30克。
       当时我取此方考虑如下：中医理论认为咽喉为肾之连姻，咽喉为关隘，易为邪犯，少阴肾脉循咽喉，挟舌本，外邪入侵或从呼吸道而入，盘踞于咽喉，郁结不散，化生瘀毒；毒随少阴经脉下犯肾之膜原、血络，致病情加重，难以缓解；肾气受损，卫外不固，致病情发展、缠绵，形成咽喉与肾的恶性循环。麻黄味苦性温，为肺经专药，能发越人体阳气，有发汗解表、宣散肺气的作用；银花、连翘既有辛凉透邪清热之效，又具芳香辟秽解毒之功；浮萍、防风祛风宣肺；牛蒡子辛平润肺、解热散结、祛风利咽；桑白皮、桔梗为轻扬、辛浮之品，可宣肃肺气，促进肺恢复行使通调水道的功能；茯苓、泽泻相配具有淡渗泻肾降浊之功效；赤小豆、白花蛇舌草、薏苡根则清热利湿（水）。纵观全方，寓发汗解表、宣肺清热、祛风利水之意于一体。
       患者服此方后浮肿消退，尿蛋白维持（+）。以后患者每次来我门诊续药时，我不再投用健脾补肾中药，而改予发汗法，围绕麻黄连翘赤小豆汤进行随证加减，患者水肿自此不现，诸恙渐平，不再复发。
       这种治法难道是巧合吗？并非如此。《内经》中说，治疗水肿“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”“开鬼门”即开腠理以发汗。同样，《金匮要略》认为“腰以上肿，当发汗乃愈”。因水气在上，常与表相连，故可用发汗的方法宣通水液，亦即“开鬼门”的方法治疗肾性水肿。可见，对该患者用发汗宣肺法与古人早已记载的用发汗法治疗水肿的基本理论一脉相承。对这位患者的治疗使我悟出，医生应当注意患者生活的细节。
       作者简介：
       王琛，上海中医药大学附属曙光医院肾内科主任医师、硕士生导师，擅长中西医结合防治早中期慢性肾衰、慢性肾炎蛋白尿、血尿、肾病综合征、尿路感染等；2006年成为上海市名老中医郑平东学术经验研究工作室继承人；2006年10月~2007年10月在美国加州大学圣地亚哥医学院VA医院合作进行早期肾衰肾脏氧耗与肾脏动力学机制和肾小球肾小管反馈（TGF）机制的研究；主持和参与完成各级课题10余项，获各级科技进步奖7项。