来源：互联网     作者：万四妹 张玉才 作者单位：安徽中医学院（合肥，230038）

       【摘要】  《孙文垣医案》共5卷，计425案， 由明代孙一奎之子及门人据孙一奎临床经验辑录而成，其中标有 “有发明”、“有大发明”共计57案，其间对证治、经旨多有阐发，见解独特，为后世所推崇。本文从“有发明”案例出发，分析其辨证论治，发掘其临床价值，以期对孙一奎学术思想的研究有所启示。
       【关键词】  孙一奎 孙文垣医案 新安医学
       《孙文垣医案》［1］ (亦即《孙氏医案》)由明•孙一奎之子及门人据孙一奎临床经验辑录而成。医案以地名汇集，计三吴验案2卷，新都验案2卷，宜兴验案1卷，总计425案。医案中除了按各病症罗列外，于证治、经旨多有阐发，标有 “有发明”、“有大发明”计57案，医理有阐发，辨治有独见。随着新安医学研究的不断升温，该书越来越受到学者的重视。本文现就孙氏“有发明”案例浅析如下。
       急重疑难  重点突出
       《孙文垣医案》其“有发明”者，多为急重疑难病症，如腹痛谵语如狂、产后晕厥发狂、吐血、泄泻发喘、痹证及各种寒热错杂的外感证等。且每至“举家涕泣”， “人皆危之”，“竭技尽方，卒无一应，奄奄床笫，绝不知何病”，“举家计无所之，惟神是祷”，“呻吟不绝口者半月”，“疼不可言，危在顷刻。”这些急重疑难病症的救治案例，充分反映了孙氏精湛的医技。正如在凡例中介绍“或发明其症，或发明其治，或发明其时令，或发明其经旨，或发明其性情，或其人偏迷不从治理而罕譬曲喻，诱掖窨动之者。” 在医案中，孙氏或针对病机用缓和方剂，或用原方而减少剂量，或停1药观察等，方法多端。至于罕见病证，因诸书鲜有言及，无法可遵，无方可循。孙氏则细心揣度，积极施治，总结经验。如《新都治验卷二•一妇生女不生子多思郁小便秘而不通转孚症》以“治奇”标注。
       医贵审证  用药对证
       孙一奎力驳滋阴降火之流弊，《新都治验卷一•黄源金先生内人吐血泄泻发喘》是《孙氏医案》中唯一标注“有大发明”者，指出后学不善师丹溪者，概守其说，一遇虚怯，开手便以滋阴降火为剂，动辄知母、黄柏，惯用寒凉，而畏惧温热，此为不善学丹溪之罪，而于丹溪何尤。《三吴治验卷二•潘见所老先生小盛价疳积》还详细分析了误用滋阴的后果，甚者直接危及病者的性命。虽然孙一奎为新安温补培元名医汪机的再传弟子，但孙氏确强调临床治疗当以“证”为处方用药的唯一依据，在“有发明”医案中，也指出了很多病案是医家辨证不精，其中也包括误用温补的病案。如《三吴治验卷二•孙令君令媳产后谵语发热泄泻》：“时师不察，竟以参术投之，即大热谵语，口渴，汗出如洗，气喘泄泻，泻皆黄水无粪，一日夜不计遍数，小水短少，饮食不进，症甚危恶。”《新都治验卷一•陈士美伤寒热症漏底》：“时有俞氏者参芪白术为其敛汗止泻，而汗泻愈剧，呻吟不间昼夜……此为误服参术太早之过。”
       可见，孙一奎对“证”的分析很重视。只要是辨证需要，并不拘泥于一家之说。甚至对医界少用和病人不容易接受的探吐法，亦不放弃，只要是辨证施治，也能收效。如《三吴治验卷一•马迪庵公内伤腹胀大小便不利》和《三吴治验卷一•大司马令媳产后晕厥发狂》皆以手入喉中探吐痰涎、宿食而收效。可见，孙氏博采各家众说，不存偏见，滋阴、温补、攻下、探吐，审证用药，择善从之。
       善察色脉  谨寻症结
       孙氏十分强调“医贵审证”，尤其擅长察色按脉，对五色主病、色脉症统一相参的掌握，技高一筹。《三吴治验卷一•张文学子心病虚弱》案中前医皆执偏断病，见症治症，陷入愈治愈乱、愈重的窘境。孙氏以色脉症为突破口，换向思维，辨疑识误，依据色脉相得者生，判定张文学子心病虚弱并非死症，且是其志愿高而不遂其欲所致的心病非肾病。后询问其病起，病者语其父曰：“吾病由星士许决科于癸酉，是年余落第，而同窗者中，故怏怏于此。”
       可见孙氏之治，追溯病史，色脉症参照，一语道破其心病，再改弦更张，前后效果自然悬殊。同样，《三吴治验卷一•光禄公痰火胁痛》案中前医使用行血活血散血两月余仍未见效，孙氏紧抓光禄公痰火胁痛“脉左弦右滑数”为痰饮之脉，只有沉伏、孔涩之脉方为瘀血证。这样，一方面肯定病由，找出不效之根源，不致重蹈覆辙;一方面立法组方就有凭有据，审证用药，效果自然确切。
       疑难杂病  首重治痰
       孙氏治疗疑难杂病推崇“百病皆由痰作崇”之说，认为痰之为病，随气升降，无处不到，痰蒙清阳则眩晕，痰阻心窍则神昏，痰水凌心则心悸，痰聚肺部则哮喘，痰浊滞胸则胸痹，痰凝乳房则核起。而痰之产生多由平素恣食肥甘，少劳多逸致脾虚失运，痰湿内生，气机不畅，与湿浊疲血互结，阻塞脉络。故主张疑难杂病从痰论治。如《三吴治验卷一•马凤林内子隐疾》：乃中焦湿痰，随经水下流，壅于子户也。经下而痰凝，故化为脓，以原非毒，故不痛。用白螺蛳壳火煅存性为君，南星、半夏为臣，柴胡、甘草为佐，面糊为丸，令早晚服之。《三吴治验卷一•潘见所公半身不遂》：潘见所公半身不遂，公脉上盛下虚，上盛为痰与火，下虚为精元弱，切宜戒色慎怒，剂宜清上补下。不然，三年内恐中风不勉。盖由痰生热，热生风也，谨之识之，乃为立方。以二陈汤加全蝎、僵蚕、天麻、黄芩、石菖蒲、红花、秦艽，水煎。临服加竹沥一小酒杯，生姜汁五茶匙，一日两进，晚更与活络丹。《三吴治验卷一•见所公白浊》：见所公白浊，公脉为湿痰下流症也，以白螺蛳壳火煅四两为君，牡蛎二两为臣，半夏、葛根、柴胡、苦参各一两为佐，黄柏一两为使，面糊为丸，名曰端本丸。《三吴治验卷二•周凤亭湿热壅滞发热烦躁》：周凤亭湿热壅滞发热烦躁，不知此公肝气素盛，中焦原有痰积，且多思念伤脾，又值卯木正旺之月，投以地黄、枸杞，适以滋其湿而溢滞其痰耳……法宜清肃中焦，彻去湿热，则饮食自加，而新痰不生，宿痰磨去，庶五谷精华不生痰而生血矣……二陈汤加薏苡仁、酒炒白芍药、麦芽以养脾而消痰。
       探病用药  以决疑似
       《三吴治验卷一•马迪庵公内伤腹胀大小便不利》：“究其受病之源，查其历服之药，予骇然以为未闻且见也。因思一治法，先用六君子汤，加木香、砂仁，参、术俱用二钱……服药后，腹中大痛，予知其药力已动，改用人参芦、防风芦、升麻、桔梗各三钱，水煎服之，少顷，用鹅翎探喉中，令吐之。前服药物，一涌而出十数碗。”《新都治验卷一•岩镇郑景南丈痰饮积块跳动不止》：“予详思其病机，昔肥而今瘦者，痰也。形虽瘦，而目炯炯有神，先以五饮汤姑试之，以观其势，再为加减。因用旋覆花八分，破故纸一钱，肉桂三分，白术、茯苓、泽泻、陈皮、半夏各八分，生姜三片，水煎服之，二帖，恶心肠鸣皆止。次日饮食稍进，举家欣欣色喜。”
       所谓探病法，是指医家初诊某病证或对难以断定的疑似病证时，暂用意向性用药的某治法或投某方药进行试探性治疗，通过病人药后反映，作出鉴别诊断，求得辨伪识真以明确病性，达到更精确的辨证水平，为下一步施治打好基础。从诊治关系来看，就是把“诊在治先”的常制临时权变为寓诊于治。探病法的具体应用，始于《伤寒论》，如主证为“食谷欲呕”，服吴茱萸汤见效即属中焦虚寒；若出现“得汤反剧’，则证属上焦，显然是以药测证［2］。阳明腑实的真假辨识，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此但燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此俱初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必腹胀满不能食也。”［3］即因腑实与否难肯定，为避免失下与误下，藉小剂量缓下以试探之。《景岳全书》辟专章论述探病之法，认为这是医家不可不知的诊断要诀:“探病之法，不可不知。如当局疑似，或虚实有难明，寒热有难辨，病有疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法。”［4］措施是：“或疑其为虚，意欲用补而未决，则以轻导之剂，纯用数味，先以探之，消而不投，则知为真虚矣；疑其为实，意欲用攻而未决，则以甘温纯补之剂，轻用数味，先以探之，补而觉滞，则知有实邪矣。假寒者，略温之必见躁烦；假热者，略寒之必家呕恶。探得其情，意自定矣。”［4］即疑属寒证而欲温，探以清热；疑属热证而欲清，探以温散；疑属实证而欲攻，探以补益；疑属虚证而欲补，探以消导。后又将慎药意识揉入探病法中。《孙文垣医案》中应用探病法较多，常用于疾病的鉴别诊断中。初诊未决的探治要注意药后效应，再立方选药。探识其它疑似病证，如《新都治验》记载:郑景南腹中积块，已病卧年余，百治不验，孙一奎疑属痰饮，即先以“五饮汤姑试之，以观其势”。有的病例尚需一探再探。
       【参考文献】
       1 孙文垣.新安医籍丛刊•医案医话类•孙文垣医案［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1987.63～292.
       2 张仲景.伤寒论•辨阳明病脉证并治第二百四十三条［M］.四川：重庆人民出版社，1955.80.
       3 张仲景.伤寒论•辨阳明病脉证并治第二百零九条［M］.四川：重庆人民出版社，1955.71.
       4 张景岳.景岳全书卷一•传忠录上•论治篇十［M］.北京：中国中医药出版社，1998.15.