来源：《辽宁中医杂志》 2009年11期 作者：杨昉 包小丽（成都中医药大学基础医学院 四川成都 610075）
关键词：黄帝内经，针刺方法，上古，气至而有效
笔者通过对《内经》《难经》所记载的针刺方法考证后认为，上古的针刺操作程序与后世有较大差异，这种差异也使后世对《内经》中 “气泄”“气出”“机”等概念难以理解，并对“气至而有效”的认识产生重大偏差，重视上古针刺方法对现代针灸科学发展有重要意义。
1、右主推之，左持而御之
《内经》中两次提及“右主推之，左持而御之”一语 ，后世医家大多将此语解释为左手持针，右手进针。但是《难经•七十八难》称：“知为针者，信其左；不知为针者，信其右”，可见针刺时左手的作用比右手更重要，显然左手并非只起到辅助进针的作用。另一方面，如果“右主推之，左持而御之”只是说左手辅助右手进针，这样一个微不足道的环节无需在《内经》中反复强调，所以此语必然有更深刻的含意。
《难经•七十八难》有这样的论述：“当刺之时，先以左手厌按所针荥、俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之”。可见上古的针刺方法是右手持针，左手则在针刺部位进行“弹”、“努”、“爪”等“催气”操作，并且要注意脉动的变化，直到出现“动脉之状”再用右手进针。
按《难经•八十难》记载，在进针之后还要继续用左手感受脉象的变化，通过左手的感受来判断是否出针，称“左手见气来至，乃内针，针入，见气尽，乃出针”。同样的表述也出现在《内经》当中，《灵枢•九针十二原》“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之。勿复针”，“气至”与否是判断是否出针的标准，对于“气至”在《灵枢•终始》是这样解释的：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者，脉大如其故而不坚也；……补则益实，实者，脉大如其故而益坚也”，可见这里的“气至”指脉象发生良性变化，而非现代针灸中的“得气感”。由此推断医者在进针以后要用左手感知患者脉象变化以把握出针时机。
综合上述分析可得出结论：“右主推之，左持而御之”是指针刺操作时，左手进行催气操作，并感受脉动的变化，一旦脉象改变就及时用右手进针；进针后继续用左手感受脉象，如果左手感知到脉象发生良性变化就立即出针。
2、气出、气泄、气至
《内经》中经常有“气出”“气泄”的描绘（如：《灵枢•寿夭刚柔》“刺营者出血，刺卫者出气”、《灵枢•行针》“血气淖泽滑利，故针入而气出”），但在针刺过程中不可能有气状物质泄出，历代注家都没有对此作出合理解释。
理解了上古与后世针刺方法的差异，也就容易理解“气出”“气泄”的含义了。上古针刺时左右手需要相互配合，并认为左手对脉象的体察有更重要的意义。因此在描述右手操作手法时，需要同时描绘左手感知的脉象变化， “气泻”“气出”“气至”等就是描绘脉象变化直观感觉的词语，从直观感觉来看，脉搏在指下往来，把它理解为有“气”在脉间流动，脉象由实转虚，称为“气泻”“气去”“气出”，脉象由虚转实称为“气至”，这符合人的主观感受。
后世很少在针刺过程中对患者诊脉，这种差异也导致现代针灸学对“气至而有效”一语的理解违背了《内经》的本意，针灸教科书中通常将“气至而有效”诠释为针刺时的得气感，即“病人的针刺部位有酸胀、重麻的感觉”，但根据《内经》的记载，所谓“气至而有效”，应该是指在针刺过程中患者的脉象发生良性的变化，或者针下出现寒热感觉的变化。对此邢玉瑞教授在《<黄帝内经>“气至而有效”的诠释》一文中已经有详细的论证【1】，本文不再累述。
3、上古与现代针刺方法的差异
上古针刺方法与现代针刺有较大差异，现代针刺很少根据病人具体生理状态选择进针时机，而《内经》非常重视依据脉象变化选择进针时机，称“粗守关，上守机”“知机之道者，不可挂以发。不知机道，扣之不发”（《灵枢•九针十二原》）。现代针刺对留针时间通常没有客观通一的标准，而《内经》则强调要以“气至”，也即脉象改变为出针标准，并强调“气至”后如果不出针就会令“精泄”，称“刺之害，中而不去则精泄”（《灵枢•九针十二原》）。正因为要用左手去判断进出针的时机，所以《难经》才有“知为针者，信其左；不知为针者，信其右”的说法。
上古的针刺方法比后世更为科学，因为这一方法需要根据患者具体生理变化选择进出针时机，有客观的标准，针刺操作与患者生理变化存在反馈关系。而现代针刺操作方法进出针时机、留针时间都凭操作者的经验而定，主观性极强，并且针刺操作与患者生理变化不存在反馈。笔者认为这种针刺方法的差异导致了现代针刺难以达到《内经》所描绘“气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”的神奇效果【2】。加强对上古针刺方法的研究，必然有助于提高现代针刺治疗的疗效。
参考文献
[1]邢玉瑞.《黄帝内经》“气至而有效”的诠释[J].陕西中医学院学报，2008（5）：1.
[2]杨昉.内经纬读[M].上海：第二军医大学出版社，2006：14.