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《玄元肤论》学术思想探微

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       来源:中国中医药报(2007.06.15  总2747期)     作者:刘鹏(山东中医药大学中医文献研究所)

       

       《玄元肤论》是明代医家赵献可所著《医贯》的第一卷,是卷又分为“内经十二官论”、“阴阳论”、“五行论”三部分,详细阐发了赵献可对命门、阴阳、五行理论的独到见解,是其诊治各种疾病的治疗总则。通过分析《玄元肤论》,更有助于我们从总体上把握《医贯》和赵献可的学术思想。
       “内经十二官论”的学术思想
       受理学思想的影响,金元以后尤其是明代,医家颇喜研易,并仿照易理展开对人体生理病理的认识,赵献可是其中比较有代表性的医家,通过分析集中体现其命门学术思想的“内经十二官论”,在了解其独特命门模型建构方式的基础上,亦能管窥明代理学与中医学相互渗透影响的方式方法。
       尊经又敢于疑经的治学方法是赵氏命门模型得以建构的基础,赵氏先引用《素问•灵兰秘典论》之文,进而提出“若以心之官为主,则下文‘主不明则十二官危’,当云十一官矣。此理甚明,何注《内经》者昧此耶?”“心既非主,而君主又是一身之要,然则主果何物耶?何形耶?何处安顿耶?”的疑问。
       赵氏受理学影响极深,理学是儒学发展的新形态,究其实质是以儒学为基础,又借鉴了道家和佛家的理论及思维方式,赵氏亦是以儒、道、佛三家之理论,作为构建其命门模型的“圣学”基础。他由“孔门之一贯,上继精一执中之统,惟曾子子贡得其传。然而二子俱以心悟,而非言传也”、“老氏《道德经》云‘谷神不死,是为玄牝之门,造化之门。又曰:恍恍惚惚,其中有物”、“佛氏《心经》云:空中无色,无受想形识,无眼耳鼻舌身意”得出“夫一也、中也、性也、浩然也、玄牝也、空中也,皆虚名也,不得已而强明之也”的结论,并据此认为人身之君主当训为无形之物。
       紧接着,赵氏完全仿照周敦颐的《太极图说》模型,把无形可见之命门作为“人身太极”,此太极在两肾各一寸五分之间,当一身之中,左边的小黑圈是真水之穴,右边的小白圈是相火之穴。赵氏极力推崇命门之地位,把其凌驾于主脏腑之上,“有命门,然后生心。心生血,有心然后生肺。肺先生皮毛,有肺然后生肾”,打破了《内经》传统生命观的认识,虽不乏创新,但终究是医易文理上的比附,究竟有多少符合人体生理或于临床实践有多大实际价值便难说了。值得称赞的是,赵氏取类比象“走马灯”全赖“中间惟一是火”而在推崇命门为火为人身之至宝、人身之立命,大倡温补此火的同时,能认识到“命门君主之火,乃水中之火,相依而永不相离也”,并能借鉴王冰“益火之源,以消阴翳;壮水之主,以制阳光”的思想,提出“火之有余,缘真水之不足也,毫不敢去火,只补水以配火。壮水之主,以镇阳光。火之不足,因见水之有余也,亦不必泻水,就于水中补火,益火之原,以消阴翳”的治疗原则,这亦是其治疗疾病多用六味、八味的原因所在。
       由以上可见,赵献可的命门理论模型,其建立方式源于以下三个方面,一是经典论据,二是理学框架的比附,三是取象比类的应用。这亦是理学影响下,金元明代医家构建其医理的方式,由此可见一斑。
       “阴阳论”的学术思想
       “阴阳论”其实是很能体现赵献可学术思想的一篇,由此篇可见其对前辈医家学术思想的继承和发展,可惜大多数学者仅知其命门学说,对此鲜有阐发。现从八个方面简要论述如下:
       一、阴阳为对待之体、虚名也
       阴阳是对相关联的某些事物和现象双方对立属性的概括,离开了具体的事物或现象而谈阴阳是没有意义的,赵献可云:“夫言阴阳者,或指天地,或指气血,或指乾坤,此对待之体。”“阴阳者,虚名也。”(注:着重号为笔者加)实在是很有见地。因此,笔者个人认为目前比较流行的诸如“气阴两虚”的说法是不恰当的。在此不展开详细论述。
       二、以《易》理阐释“治血必先理气”
       对于失血暴甚者,处以独参汤顿煎服,取“有形之血难以速生、无形之气所当急固”之义,此是常理,赵氏亦有论述,不足为奇。其曰:“其实阳统乎阴,天包乎地,血随乎气。故圣人作《易》,于乾则曰大哉乾元,乃统天。于坤则曰至哉坤元,乃顺承天。古人善体《易》义,治血必先理气,血脱益气,故有补血不用四物汤之论。如血虚发热,立补血汤一方,以黄芪一两为君,当归四钱为臣。”用《易》里阐释补血不用四物汤之论,则足见明代理学影响中医学的社会大氛围下医者的论医方式。
       三、取法自然、重视温补
       取法自然来论述人体生理现象及其诊治方法是《内经》以降医家常用的方法。赵献可在“玄元肤论”中曾借“走马灯”之理来阐释温补命门之火的重要性,在“阴阳论”中更进一步通过观察自然界春生秋杀的现象来说明温补之重要性,“甘温者,是共跻乎春风生长之域。一应苦寒者俱不用。不特苦寒不用,至于凉者亦少用。盖凉者秋气也,万物逢秋风不长矣”。
       四、以阴阳升降交泰阐释临证用药
       医家多用阴阳升降交泰之理阐释心肾相交,已无新见。赵氏却以其阐释补中益气汤,颇有李杲以易象喻药理之风,其云:“天上地下,阴阳之定位。然地之气每交上于天,天之气每交于下,故地天为泰,天地为否。圣人参赞天地,有转否为泰之道。如阳气下陷者,用味薄气轻之品,若柴胡升麻之类,举而扬之,使地道左旋,而升于九天之上。阴气不降者,用感秋气肃杀为主,若瞿麦、扁蓄之类,抑而降之,是天道右迁而入于九地之下。此东垣补中益气汤,万世无穷之利,不必降也,升清浊自降矣。”
       五、明自然界阴阳之理而施治疗之术
       春夏秋冬、一月朔望、一日昼夜皆可分阴阳,善为医者当明此自然之理,天人相应而行调理诊治,《内经》对此多有表述。赵氏秉承经典,借鉴孙子用兵之理生动地论述了阳病、阴病、阳虚病、阴虚病的昼夜轻重变化。赵氏云:“十二时而分五脏之阴阳,医者全凭此,以明得病之根原,而施治疗之方术。”并依此分析《伤寒论》逐时分治的道理,颇得经旨。而且难得可贵的是,在金元以后医家常喜谈运气的风气下,赵氏能认识到 “年月日时,皆当各分阴阳,此其大略。独甲子运气,《内经》虽备言之,往往不验……读《内经》者不可拘泥。”很是中肯。
       六、明辨阴阳假象
       赵氏论治疾病以阴阳寒热虚实为纲,于阴阳假象多有明辨,喜用六味、八味二丸辨证施治,由卷四“阴虚发热论”中所载病案一则可见一斑,“至于烦扰狂越,不欲近衣,欲坐卧泥水中,此属假热之证。其甚者,烦极发燥,渴饮不绝,舌如芒刺,两唇燥裂,面如涂朱,身如焚燎,足心如烙,吐痰如涌,喘急,大便秘结,小便淋沥,三部脉洪大而无伦。当是时也,却似承气证,承气入口即毙,却似白虎证,白虎下咽即亡。若用二丸,缓不济事,急以加减八味丸料一斤,内肉桂一两,以水顿煎五六碗,水冷与饮,诸证自退”。
       七、对朱丹溪“阳有余、阴不足”论的阐发
       丹溪之后,戴思恭认为天之阳气为气、地之阴气为血,发挥师说,阐明“阳气易亢、阴血易乏”之理,组方遣药善用四物汤随证加减。赵氏仿丹溪论证之法,通过分析人体生命过程中阴精难成易耗,而言“阳常有余,阴常不足”,但认为“此阴字指阴精而言,不是泛言阴血”,在卷四“阴虚发热论”中批判曰:“惟丹溪发明补阴之说,以四物汤加黄柏知母,此用血药以补血之不足者也。世袭相因,屡用不效何耶?盖因阴字认不真,误以血为阴耳,当作肾中真阴,即先天也。”而且针对阴常不足的病症,赵氏主张“阴阳互为其根,议补阴者,须以阳为主,盖无阳则阴无以生也”,亦是对丹溪学派理论的融汇发展。
       八、依阴阳体质而辨证施药
       赵氏云:“有偏阴偏阳者,此气禀也。”分析了阴阳偏盛体质之人的不同生理、病理表现,“太阳之人,虽冬月身不须绵,口常饮水,色欲无度,大便数日一行,芩、连、栀、柏、大黄芒硝,恬不知怪。太阴之人,虽暑月不离复衣,食饮稍凉,便觉腹痛泄泻,参术姜桂,时不绝口,一有欲事,呻吟不已”,反对无视体质的不同而“制为不寒不热之方”,自诩为“医中王道”,主张当明体质之偏盛、阴阳之属而辨证施治,对于“苦寒频进而积热弥炽”“辛热比年而沉寒益滋者”,当“诸寒之而热者取之阴,诸热之而寒者取之阳,所谓求其属也”,无水者壮水之主,无火者益火之原。
       “五行论”的学术思想
       赵献可“五行论”比较有特点的学术思想是水养火、水生金、木生土和五行各有五之说。
       前文已叙,在赵氏的命门理论模型中,“命门君主之火,乃水中之火,相依而永不相离也”,因此赵氏基于此重视先天无形之水对无形之火的给养,所谓“水养火”之水火乃是先天无形之水火,“水克火”之水火乃是后天有形之水火。
       临证中赵氏注意到“今之言补肺者,人参黄芪;清肺者,黄芩麦冬;敛肺者,五味诃子;泻肺者,葶苈枳壳。病之轻者,岂无一效。若本源亏损,毫不相干”,故对于肺病日久者主张培补肾元,“毋徒从事于肺,或壮水之主,或益火之原”,此所谓“水生金”。
       赵氏讲“木生土”,实际上是注意到了肝木之气之调达对脾土的调节作用,五脏顺其性为补,从这个角度讲是木生土,亦是赵氏所言“此东垣《脾胃论》中用升柴以疏木气,谆谆言之详也”的内涵所在。
       关于五行各有五,赵氏举例火之有五和水之有五,“明此水火之五行,而土木金可例推矣”。水之有五是指阳水阴水、火中之水、土中之水、金中之水、木中之水,“阳水者,坎水也,气也”、“阴水者,兑泽也,形也”、“金中之水,矿中之水银是也。在人身为骨中之髓”、“木中水者……即木中之脂膏”,不乏牵强比附之嫌,赵氏亦未言此理论之实践意义。其火之有五说为阳火阴火、水中之火、土中之火、金中之火、木中之火,“水中之火”、“土中之火”、“空中之火”、“金中之火”论颇合临床应用,值得体会。所谓水中火是指人身肾中相火,平日不能节欲,以致命门火衰,肾中阴盛,相火无藏身之位,游于上而不归,是以上焦烦热咳嗽等证,善治者,以温肾之药,从其性而引之归原,使行秋冬阳伏之令,而龙归大海。所谓土中火者是指人身脾土中火,以甘温养其火,而火自退,劳者温之,损者温之,甘能除大热。所谓木中之火是指人身肝火内炽,郁闷烦躁,须以辛凉之品发达之,若以寒药下之则愈郁,热药投之则愈炽。所谓金中火者,就病症而言肺金气虚则火乘虚而现,治以补北方之水,即所以泻南方之火。
       医贯》刊行后,医家褒贬不一,徐大椿就曾作《医贯贬》予以批判,何梦瑶亦曾云:“今之为医者,泥于《医贯》之说,不论新病、久病,非六味则八味,非补中则补脾,竟若历古方书皆可删却,亦惑之甚矣。”通过分析《玄元肤论》,比较合理地评价赵献可的学术思想,了解其理论的构建方式和适用范围,会更有助于我们的临床应用。

       

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