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医学何以对立?——叶天士《临证指南医案》、薛生白《扫叶庄医案》

发布时间:2013/1/12 19:39:38

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        来源:http://www.dfdaily.com/html/8755/2013/1/12/927230.shtml     作者:费振钟(作家、文学评论家、历史学者)
       
        早些年,我在扬州天宁寺古旧市场地摊上,买过一部石版小字本《临证指南》。这部医案的作者叫叶桂,字香岩,但大多数人喜欢称他叶天士。
        18世纪的人们,仍然相信历史传说中那类医学天才的出现。在医学还主要体现为个人能力差异以及无限制自由竞争的时代,医学天才与其说是对某个具体医人的肯定与赞美,不如说是人类对医学所怀有的希望与信心,在中国医学空间和社会空间之中,天才医人充当了保护性的权威角色,以证实医学对于人类不可或缺的能力。叶桂就这样被视为又一个横空出世的天才医人。
        叶桂出身世医,但他受教的对象,除父亲以外,多达17个医师,其中包括一位江南著名僧医。宋元以后,世医被儒医压迫,其医学权力受到很大削弱。这个现象延续到明清,不但没有改观,随着由儒入医的人数增多,反而越来越加重。世医与儒医之间的对抗与冲突,在17世纪后,使中国医学呈现出强烈的意识形态纷争。当医学资格,无法通过专业标准加以评判时,儒士的知识身份,便成为医学权力的砝码,将身份欠缺的世医置于低下和不利地位。
        然而尽管如此,叶桂在医学上的个人贡献,仍然赢得了他在近代中国医学史上的声誉。他的《临证指南医案》,作为具有重要指导价值的医学叙事,在18世纪以后诸多个人医案中,闪耀着智慧之光。
        《临证指南医案》,并非叶桂手著,而是由他的门人汇集整理,成书时间在1764年,离叶桂去世18年。忠实于叶桂的学生华岫云、邵新甫、邹滋九、姚亦陶、华德元等,不仅继承老师遗志集体编定这部医案,而且在每科医案后都附有他们各自撰写的阅读心得。他们给这部医案题名“临证指南”,相信乃师的医学有着无可置疑的指导意义。
        整个18世纪中国南方医坛,可说叶桂独领风骚,连公认的医学大家徐大椿,也对叶桂进行深入细致的研究,在《临证指南医案》的病案后写出眉批260多条,行批3600多处,同时每个门类,还附有医评80多条,虽然其中间有批评补正,但总体上对叶桂倍加推崇。
        叶桂的医学思想和风格,大约到19世纪才受到更多挑战,但他的地位并未动摇,天才的光芒依然在远处闪烁。据统计,《临证指南医案》记有2424个病案,这个庞大的数目,提供了18世纪中国医学最为复杂的个人医学记录。在这些记录中,叶桂对于身体与疾病有着种类繁多的解释,然而数以千计眼花缭乱的医学经验背后,是否昭示了一种医学知识场域的扩展,抑或是将诸多关于身体与疾病的认知合而为一?就我阅读感觉,叶桂的例子只是再次证明了中国医学衍生与发展的可能,诞生于认知观点的分裂与对立之中。历史地看,中国医学知识的再生产,不是向外拓荒,不停地改变和扩展边际,而是靠内部的知识裂变分解形成。影响至深的“伤寒论”,从《内经》中关于身体与疾病认知体系分裂而来,然后自成一个医学的亚知识体系;13到15世纪的金元四派,其“火热说”、“攻邪说”、“脾胃说”、“养阴说”,又从《内经》及“伤寒论”分裂而出,并形成彼此对立的知识形态。如此这般,分裂与对立构成中国医学知识运动的过程和结果。
        18世纪初,叶桂接受本地50多年前一位前辈医师吴有性启发,并通过他的不懈努力和经验求证,拥了一种不同于以往、不同于前人的医学眼光。他对“温病”的发现,被认为是自“伤寒论”以后中国医学的一大转折。
        这看上去似乎有点要在医学上另起炉灶,然而,我们都知道,在中国医学语境中,“另起炉灶”仅仅意味着寻找另外一个解释身体与疾病的路径,而非传统医学向现代医学转换。在《临证指南医案》里,有关“温病”的知识,与18世纪以前主导医学的“伤寒论”的知识,其实仍在同等的知识共域,或者说“伤寒论”的知识体系中已经包含了“温病学”。喻嘉言在修正伤寒学的解释序列时,就引用过《黄帝内经》中关于寒、温在不同季节作用于身体后的转化。温病与伤寒病的不同,是认知观点的不同,而认知观点的不同,则显然来自对人的身体与环境的译读差异。当年吴有性对“温邪”的解释,是他“看到”了江南温热之地产生的异气与杂气对人的身体的影响以及“传染”,与北方寒冷之地的感染寒邪有着明显的对比,因此才以“温邪”立论,这样就从经典的寒温内部转换,分解出来并形成又一种对立的知识,即“内伤”(寒邪)与“外感”(温邪)的知识。
        叶桂的贡献在于,他锐利地“看到”并看清了外感产生的“温病”在身体中转变:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶等物是也。”他的眼光较之此前吴有性等人,更具有“集成”的特点,所以由他整合并完成了“温病”知识的书写。由此,也确定了中国医学与“伤寒论”直接对立的另一个较大的知识系统,后世医家讨论和学习温病学即多以叶桂为蓝本。
        如果说出于建立和延伸知识的需要,医学可以分裂与对立,那么制造出这分裂与对立的医学的医人,必定会因为他们在认知观点和方法上的个人风格受到世人瞩目,为此他们亦将卷入医学竞争冲突。这就是叶桂在他成为后继的“温病学”大师后,没有感到创新的自由与欢悦,反而因经受知识权力的互相逼压而内心郁郁的原因。
        扫叶庄主人、名医薛生白承当了与叶桂之间最早的竞争性冲突。两位同时代、同地区医人,围绕温病学的生成与正误论争持续了他们的一生,在拂去有关世医与儒医身份争执的表面尘灰后,我们会发现,显然他们的论争背后是知识的竞争,他们的冲突是认知观点和方法的冲突。
        力主“湿热”的薛生白自持深厚的易学,认为他对“温病”的解释更具知识正统性,而叶桂的“温热”以偏军出奇制胜,“知识”丰富多变却不免驳杂。所以,薛生白不仅对立而且冲撞叶桂,便成为18世纪初医学一大公案。把叶桂《临证指南医案》与薛生白的《扫叶庄医案》放在一起阅读,在了解了他们的温病学在“温热”与“湿热”上的知识分野后,与其说两种医案显示的知识质地,一质一雅,一野一文,不如说其实中国医学是能够“既生瑜又生亮”的。既然分裂与对立是中国医学运动的常态,那么瑜亮之争就无关大局。
        传说叶桂曾用一片经霜的梧桐叶治好一名严重的温热病人。这个传说,将叶桂的医学能力推向奇迹,但他一生不肯正式著述,心情好的时候,也就是在太湖一叶扁舟上与门人漫谈“温热”之理,难道叶桂对医学的分裂与对立的知识结果,一直怀着悲观的预期?也许他知道,他与薛生白谁都没有可能到达医学真实的彼岸。
       
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