来源：中华昌龙网     作者：陆健 李瀛均

       摘要：《外台秘要•卷四•温病及黄疸二十门》中共引用有关黄疸病文献17家51条，载方78首，内容比《内经》、《金匮要略》更丰富，是对中唐以前黄疸病相关理论及临床治疗经验的总结。文章从病因、病机、分类法及治法等诸方面进行了论述，病因有外感、饮食不节、饮酒过度、劳倦内伤、起居失调等方面，致黄机理有湿热熏蒸、寒湿郁阻、中焦失和、毒热内熏和肝肾损伤、瘀浊内阻等。分类法除了按张仲景的病因分类外，还有按症状特征分类，按脏腑分类和其他分类。治疗上《外台》已初具分型论治的思想，同时还体现了泻下退黄、活血化瘀和从痰治黄的思路。
       黄疸亦称黄瘅，是以面、目、肌肤色黄，小溲黄赤为特征的疾患。《外台秘要方》［1］（以下简称《外台》）在《卷四•温病及黄疸二十门》（以下引文及所引方剂未注明卷次者，均出于此）中，共引用文献17家51条，载方78首，是对中唐以前有关黄疸病相关理论及临床治疗经验的高度总结。
       病因病机
       根据《外台》所载文献认为黄疸的发病原因有五个方面：
       1、外感诸邪   《外台》中包括了伤寒黄疸和温病（即天行）黄疸，伤寒黄疸指“伤寒，热出表发黄疸”（《黄疸方一十三首》）之兼有表邪的黄疸，是由外感表邪而表邪未尽引起，而“寒湿在表，则热畜于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相搏，郁蒸不得消”（《诸黄方一十三首》），则为外感寒湿之邪与内在之未消化的饮食水谷相搏结而产生的黄疸。“天行黄疸”是指与时令气候有关的传染性疾病的黄疸，认为“天行毒热”之疫毒之邪也是致黄的重要原因，明确提出：“天行毒热，通贯藏腑，沈鼓骨髓之间，或为黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄等疾。”（《诸黄方一十三首》）和“凡遇天行热病，多必内瘀著黄。”（《黄疸遍身方一十一首》）可见外感不正之气或疫气可以致人发黄，而《外台》对某些黄疸病具有流行性的初步认识，更属可贵。
       2、饮食不节  饮食不节是引发黄疸的常见因素，由于饮食不当损伤脾胃肝胆，湿热内生而成黄疸。《外台》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄。”（《急黄方六首》）又说：“谷疸……由失饥大食，胃气冲熏所致。”（《谷疸方三首》）可见，此处以急黄、谷疸为例，指出饮食不节、损伤脾胃是黄疸发生的又一因素。
       3、饮酒过度  长期大量饮酒也是黄疸发生的重要因素。《外台》中有“由酒食过度，藏腑不和，水谷相并，积于脾胃。复为风湿所搏，瘀结不散，热气郁蒸”（《黄疸方一十三首》）的认识；又如“夫虚劳之人，若饮酒多进谷少者，则胃内生热，因大醉当风入水”（《酒疸方七首》）而成酒疸。盖因过量饮酒致使湿热内生，或损伤脏腑功能而生黄疸，此实乃长期临床实践观察所得。
       4、劳倦内伤  《外台》中所载女劳疸的产生就主要责之于房事太过而致发黄。认为“女劳疸……因大劳大热而房室，房室毕入水所致”（《女劳疸方四首》）。又所谓黑疸，是在黄疸日久不愈损伤肝肾的基础上产生的，即“黄疸、酒疸、女劳疸，久久变成黑疸”（《黑疸方三首》），故劳倦内伤也能产生黄疸。
       5、起居不节  黄汗病的产生则与起居失调有关。《外台》指出“黄汗之为病，身体洪肿，……此由脾胃有热，汗出而入水中，若浴水入汗孔得之”（《黄汗方三首》），明确阐明了黄汗产生的原因。
       黄疸的发病机理，据《外台》所载文献分析主要有以下5个方面。
       1、湿热熏蒸  外感湿热之邪，其湿热之邪蓄积于中焦脾胃，并与脾胃之水谷相互搏结，终致脾胃功能失调，湿热蕴蒸中焦，进而使中焦气机郁滞，胆失疏泄，胆汁排泄失常，溢于肌肤而发为黄疸。
       2、寒湿郁阻  指外感寒湿之邪，蓄积于中焦，或素体脾胃虚寒，内生寒湿遏阻中焦，使中焦气机郁结不畅，胆汁排泄失常而发为黄疸。
       3、中焦失和  或由饮食不节、饮酒过度，损伤脏腑，使脾胃不和，湿热内生于脾胃；或者在饮食不节或饮酒过度的基础上复感寒湿或湿热之邪，以致湿热郁结不散，热气郁蒸，肝失疏泄，脾胃失和，胆汁外溢肌肤而发黄疸。湿热之邪下注膀胱而见小便黄赤，湿热沿肝经上注于目而见目黄。
       4、毒热内熏  所谓毒热，指传染性很强并致病力也很强，对人体损伤较大的一种外感热性邪气。因感受了这类传染性很强的“天行毒热”之疫疠邪气，热毒之邪直接侵袭脏腑，使得中焦气机逆乱，功能失调，热毒内瘀熏蒸，胆汁外溢可发为黄疸。另“急黄”重证的产生，或因素有脾胃积热，谷气郁蒸，又突然感受了热毒之邪而致；或是直接受“天行毒热”之邪内侵，使湿热毒邪内郁，终使内郁之热与外感热毒相互搏结于营血而卒然发黄。因其热毒来势凶猛，并直入营血，故发黄迅速，病情险恶。
       5、肝肾损伤，瘀浊内阻  各种原因所致的劳力过度或房劳过度者，因劳倦内伤，特别是在黄疸病后期，会出现肝肾俱损，瘀浊内阻，而使肝失疏泄，胆汁排泄失常，外溢发黄，如女劳疸。另外，在慢性黄疸的后期，以上各种原因所致的黄疸日久不愈，都会最终使肝肾虚损，并瘀浊内阻，从而使胆汁排泄不利，形成黑疸。
       据上所述，《外台》概括黄疸的病因不外内因与外因两者：饮食不节、饮酒过度或房劳过度而内伤，为引起黄疸的内因；外在的致病因素则指外感湿热、寒湿之邪甚或时行疫毒邪气。并且黄疸的产生常常是在内外致病因素的共同作用下形成的，如《外台》指出：“黄疸之病，此由酒食过度，藏腑不和，水谷相并，积于脾胃。复为风湿所搏，瘀结不散，热气郁蒸”（《黄疸方一十三首》）。《外台》中对黄疸病机的概括，可以归纳为由多种原因所致的脾胃功能失调，胆汁排泄失常，胆汁渗溢肌肤而形成黄疸；其中以湿为病机关键，湿热之象更为常见；而病位主要在中焦脾胃。但值得注意的一点是：王焘撰《外台》时，尚未明确提出黄疸发病与肝胆湿热关系密切，这是《外台》对黄疸病因病机认识与后世的主要不同之处。
       分类
       关于黄疸病的分类，《金匮要略》中已将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸。《外台》所载的黄疸分类远较仲景时丰富，拟按以下原则分类。
       1、根据病因分类  这是继承仲景根据病因的分类方法，即按引起黄疸的不同原因，而将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、湿疸、劳疸等。这种分类法明了清晰，至今为人们所用。
       2、根据病情及症状特征分类  《外台》中之黄汗、阴黄、急黄、黑疸等即据此分类。如“黄汗之为病，身体洪肿，发热汗出而渴，状如风水，汗染衣，色正黄如蘖汁”（《黄汗方三首》）即为黄汗；阴黄则是指身肿，身、目、溲俱黄，汗出染衣，唾涕亦黄为主症的黄疸病；急黄则是以突然发黄，起病急重为主要特征的黄疸危重证，如《外台》所云：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄”（《急黄方六首》）。另黑疸亦可按此种方法归类，因“黑疸之状，苦小腹满，身体尽黄，额上反黑，足下热，大便黑是也”（《黑疸方三首》）。这种分类后世也多沿用。
       3、根据脏腑分类  《外台》中，还将饮食不节或醉酒劳伤所引起的黄疸病，根据其临床表现与脏腑的联系来分类，如《古今录验》中所记九疸秦王散方中之分为胃疸、脾疸、肾疸、肺疸、心疸、肝疸等，即为此种分类方式。
       4、其他分类法  《外台》中还根据五行归类理论、伴见兼症等，提出舌疸、肉疸、髓疸、膏疸、赤疸、白疸、马疸、谙黄等黄疸。
       《外台》中黄疸的分类反映了中唐以前医家对于黄疸病的病因病机、症状特点以及与脏腑关系的认识，以上后两种分类法在理论上丰富了黄疸的分类，体现了当时医家对于黄疸认识的不断深入，但临床意义不大。
       辨证论治
       《外台》中黄疸病的治疗也是根据辨证施治的原则进行的。首先要根据其病症的特点和兼症辨清病证性质。据《外台》记载文献所见，黄疸的基本临床表现为发热，日哺发热，时有恶寒，出汗，全身发黄，如“身黄如橘”、“小便如浓柏汁”、“眼白眼正黄”、“面色洞黄”（《诸黄方一十三首》）、“身体面目皆变黄色”，身体倦怠乏力“而欲安卧”（《黄疸方一十三首》）等，记载症状较为准确。其次根据起病和病程长短辨清缓急，综合以上辨清证型，分型治疗。《外台》对黄疸的治疗，大致分为以下几法。
       1、发汗解表、清热利湿退黄法  主要适用于湿热兼表之黄疸，“伤寒，热出表，发黄疸，宜汗之则愈”（《黄疸方一十三首》），如用《伤寒论》之“麻黄醇酒汤方”（《黄疸方一十三首》）及许仁则之“麻黄等五味汤方”（《许仁则诸黄方七首》）。
       2、清热除湿退黄法  适用于湿热之黄疸。《外台》中根据兼症分为“湿胜”、“热胜”和“湿热并重”之类同，故又有以下三种除黄法。
       （1）淡渗利湿退黄法  治湿重于热之黄疸，用《伤寒论》之“五苓散方”（《黄疸方一十三首》）以利小便除湿退黄，兼以清热。
       （2）清热退黄法  用于热重于湿之证，因为里热偏盛，故治当以清热为主，兼利湿退黄，如《广济》“茵陈汤方”、《小品》 “三物茵陈蒿汤方”、《删繁》“茵陈汤方”、《近效》“良验茵陈汤方”、《集验》“大黄散方”、《崔氏》“茵陈汤方”、《千金翼》“苦参散”等系列茵陈汤方治疗，以上数方虽组成略有差异，但其清热之功大同。
       （3）清热利湿退黄法  治湿热并重之黄疸，除湿清热并重以退黄，方用《伤寒论》“茵陈五苓散方”，以茵陈清湿热退黄，以五苓散淡渗利湿、利尿退黄。
       3、清热泻实退黄法  热盛里实所致黄疸，即“胃中有干屎使病尔”，治“宜下之”，用《近效》“成煎猪脂方”、《伤寒论》“猪膏发煎方”、“大黄黄柏皮栀子硝石汤方”和“栀子枳实豉大黄方”或《延年》“栀子汤方”和许仁则“栀子等五味汤方”，《必效》“大黄汤方”、“茵陈汤及丸方”。
       4、化瘀除湿热退黄法  黄疸日久不退之疸病，为瘀血兼湿浊所致，用《伤寒论》“硝石矾石散方”、《千金翼方》“茵陈丸”以及《深师》“赤小豆茯苓汤方”治。
       5、扶正退黄法  就《外台》所载文献而言，此法适宜于黄疸兼虚证的治疗。临证中有育阴退黄法，如《延年秘录》“麦门冬饮子方”、《伤寒论》“吴兰汤”；益气退黄法，如用《崔氏》“茵陈汤”、《伤寒论》“黄芪芍药桂心酒汤”、“桂枝汤加黄芪五两汤方”；温阳退黄法，如《深师》“赤小豆散”。
       6、催吐退黄法  对于因感受“天行毒热”而致的急黄之证，治用“吐”法，涌吐以迫湿热疫毒之邪外出。如《删繁》“瓜蒂散方”、《延年秘录》“瓜蒂散方”及《必效》“瓜蒂散方”；又引《删繁》“瓜蒂散方”及《延年秘录》“瓜蒂散方”。
       7、吹鼻取涕退黄法  黄疸轻者，用药吹鼻取涕法，即用吹药入鼻的方法取涕，以迫邪从涕而出而达治疗目的。如《删繁》“瓜蒂散方”及《延年秘录》“瓜蒂散方”、《近效》“瓜蒂散方”。
       总之，《外台》对黄疸病的治疗，以利小便除湿为主要的治疗大法；对“天行毒热”及急黄的治法，多用“攻”法，如吐、泻、涕等迫邪毒外出，从而达到祛邪毒以退黄的目的。因此，《外台》对黄疸的治疗，已初具分型论治的思想，其中载方还体现了泻下退黄、活血化瘀退黄和从痰治黄的思想，开拓了今人治黄“但从湿治”的思路。
       综上所述，《外台》对黄疸病的研究，是对中唐以前黄疸病认识的全面概括，其所载文献翔实，对后世医家治黄具有重要参考价值。当然，由于时代所限，《外台》中还有些不科学的治法方药记载，如引《必效》之治“女劳之黄方”，显然缺乏科学性和可行性，后世已弃之不用，应予注意。
       参考文献
       ［1］  唐•王焘.外台秘要方（影印本）［M］．上海：上海古籍出版社．1987.