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跟师有诀窍

发布时间:2007/11/16 7:39:35

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       来源:中国中医药报(2007.11.12  总2828期)     作者:尹周安(湖南中医药大学经典教研室2004级硕士研究生)

       俗话说得好,“师傅领进门,修行靠个人”,学习中医也不例外。我求学于杏林学府已近七载,先后受我校赵国荣老师(我现在的导师)、彭坚老师、熊继柏老师等前辈的指点。我能够在短短几年顺利迈进中医的大门,一则得益于几位恩师教导有方,二则得益于我的跟师有法。在此,我谈谈跟师的几点体会。
       跟师前的准备
       首先是思想上必须做好吃苦的准备,有时候跟师半天,病人就达40~50人次,加班是家常便饭;从病例书写,到望、闻、问、切四诊的完成,到最后处方的记录,每一个环节都必须全心投入,如果没有吃苦的精神是很难坚持下来的。因此,要“勤”字当头。
       其次是做好预习。古人云“温故而知新”,跟师之前必须温习一下方剂和中药或是老师主攻方向的有关书籍,特别是常用的方药必须烂熟于胸中。用方如用将,用药如用兵,方药不熟,临床之际别说自己单独考虑用方用药,就连老师的处方已经开出还不知是出的何招(某个主方),这样就很难跟上老师的思维和看病的节奏,很难和老师达到“心有灵犀”的境界。这就要求我们养兵千日(熟背方药),方能用兵一时。彭坚老师熟记的方子达3000余首,熊继柏老师年过六旬还能熟背《医宗金鉴》。我在本科阶段就啃下了1500余首常见方剂,现在想起来真是受益匪浅。即便如此,每次门诊之前我总要温习一下方剂和中药,这样跟师上门诊就没有太多方剂障碍,跟师学习的兴趣自然高涨,跟师的收效也会更快。
       坐堂时的要领
       一要勤于动手。这里强调的是中医的动手能力,即中医的望、闻、问、切四诊的锻炼。在望诊上,彭坚老师常言:女性面色黧黑,色斑满布,非妇科慢性炎症,便是内生肿块(包括良性囊肿、结节、肌瘤,甚至癌块),这确实是经验之谈,验之临床,八九不离十。再如“治小儿外感热病,看舌之后必察咽喉”,咽喉为“至阴之地”,对于鉴别寒热虚实有重要意义,如咽喉红肿,为有实火;红而干,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。
       至于脉诊,在临床上更要细心体会,最好在切脉经验比较丰富的老师指导下进行,从浮、沉、数、迟、弦、细、洪脉等几种常见的、简单的脉象入手,重点掌握脉象特点。如浮脉的特点是表浅,轻取即得,反映的是疾病的病位在表。其次,学习切脉好比打球,强调“手感”,必须持之以恒,经常有意识地训练,久而久之,必有所悟。我第一次跟着衡山县中医院胡新民老中医上门诊时,他指着一位高血压的老人要我把脉,看是什么脉象,书本上的20几种脉象的特征我都能脱口而出,《濒湖脉诀》我也熟读过,可是一旦上临床就“心中了了,指下难明”,硬着头皮说“脉好硬,像绷紧的绳子一样”,胡老笑着说“像绷紧的绳子不就是弦紧脉吗?”我才恍然大悟,弦脉不就是“端直以长,如按琴弦”吗?从此以后对于弦脉就不陌生了,而且体会到见到中老年人弦脉,特别是左关脉弦劲有力,直上寸口,多半是肝阳上亢,甚至肝风欲动的前兆,必须大剂量平肝潜阳、镇肝熄风之品方可防患于未然。
       问诊应讲究技巧,跟师学习就要学会老师问诊的方法和技巧,这是一个长期的训练过程。初上临床时往往按西医询问病史的方法求全求细,可是问过之后头脑中却一片茫然,后来不断地模仿老师问诊才有所体会。
       中医问诊有主有次,有取有舍,全凭医生的理论水平和临床功底。问诊主要是确诊某病某证或排除某病某证。如外感咳嗽,首先问“咳了多久”是为了鉴别外感咳嗽和内伤咳嗽,外感咳嗽病程短,治在肺;内伤咳嗽病程长,其治重在脾肾。问“是否咽痒、咽痛”是为了鉴别外感风寒咳嗽还是外感风热咳嗽,问“是否有痰及痰的颜色”也是为了鉴别是风寒、风热,还是痰湿、痰热。证型不同,用方迥异。
       二要勤于动笔。记录的原则是能详则详,包括舌脉,以备以后查阅。一些常见病可以简单记录,对于疑难病、罕见病则要详细记录。认真做好病案记录是收集原始资料最好的途径,每当我临床遇到棘手的疾病时,总把以前记录的病案重温几遍,往往茅塞顿开,找到一些好的解决办法。
       三要勤于思考。跟师门诊要用心去问病史,用心切脉,用心记录及思考老师的处方。我在四诊之后考虑这个病是什么证型,该用什么主方,怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致,选方用药是否相同。如果相同,则知道自己的辨证思维和老师的基本一致,如果不相同则要考虑自己的差距在哪里,请老师指点迷津。有时候老师特殊的用方用药,或者特殊剂量则更要仔细揣摩。
       最后,要大胆和老师交流。本科时,每当我对中医信心不够或是心浮气躁时,我总是找老师谈心。赵国荣老师强调:“治疗外感热病,伤寒不能不学,温病不能不看,旁参各家,只有这样才能如鱼得水。”熊继柏老师则告诫余辈:“经典著作必须烂熟于胸中,临证时才能得心应手,左右逢源。”彭坚老师更是反复强调年轻人要“用心读书,用心看病,用心总结,用心做人”。这些读书、临证、做人的经验之谈是我在课堂以及书本上很难学到的。
       侍诊后的总结
       跟师临证后不等于学习的终结,而是学习的继续和深入,要用心总结,这是培养独立思考,独立学习的很好方式。
       首先应整理当天的病案,或补充没有来得及记录完整的病案,或反复推敲老师如何用方用药。不懂之处,或在资料在书中求索,或登门拜访求教于老师。每天还要把老师的病案归类,或按时间顺序,或按页码,或按病种,总之就是便于以后查找和温习。其次是带着问题和目的去读书。我很赞成古人的那种读书方法,“猛火攻,文火煮”,“白天临床,晚上读书”,当我们带着问题去学习、去读书时印象就更深刻。
       跟师数载,感概颇多。我深深感到这几年跟师学习对我中医思维的形成、中医专业思想的树立,甚至在医德的塑造等方面都有潜移默化的影响。

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)