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谈谈桂枝汤的临床应用

发布时间:2014/8/8 23:26:55

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        来源:互联网

        《伤寒论》的方药共有113方297法,其中以桂枝汤加减化裁者有19方之多。本文就桂枝汤的临床应用,谈谈自己的看法。
        1.桂枝汤的药物组成看桂枝汤的作用
        柯琴在评价桂枝汤时说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风畏寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗;若妄汗、妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病,但见一证便是,不必悉具,唯以脉弱自汗为主耳。”?
        桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功,在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主,故可以调节气血,营卫等不和。观方中五药,如姜、枣、草皆为厨中调料之品,而有健脾开胃之功;且桂枝芳香而味窜,能促进食欲,又有通阳、理气之效。
        再从《伤寒论》方中桂枝甘草,芍药甘草,生姜大枣甘草同用看桂枝汤的作用,《伤寒论》中方药具备者共112方,其中桂枝甘草共用者37方,两药相配具“辛甘相合”,“阴气乃生”之效。芍药甘草方剂共24个,取其“酸甘相合”,“阳气乃生”之力。姜枣草之味虽然没有独立方剂,但三药共同使用都有30个,取其补脾胃、安中洲、扶助正气之用,故桂枝汤有解肌发汗,调和营卫、滋阴和阳之功效。
        2.《伤寒论》中桂枝汤加减看桂枝汤的作用
        桂枝汤的加减应用,仅从《伤寒论》记载看,可分加味桂枝汤,减味桂枝汤和加减桂枝汤三类。
        (1)加味桂枝汤
        这一类方剂都是以桂枝汤为基础加味而成。①桂枝加桂汤,本方由桂枝汤重用桂枝而成,治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔逐,气从少腹上冲于心等症。
        ②桂枝加芍药汤,即桂枝汤倍用芍药而成。《伤寒论》第279条以此治太阳病下之后,以此腹满时痛之症,刘渡舟报道治慢性菌痢效果显著。
        ③桂枝加葛根汤,即桂枝汤加葛根而成,治中风恶风,反见项背强几几等症,本方有驱风通络和滋润经脉的作用。刘渡舟报道治疗冠心病的胸痛作痛,高血压动脉硬化的后脑部疼痛,用之得当均有疗效。
        ④桂枝加人参汤,即由桂枝汤加重芍药生姜用量,再加入人参而成。治疗发汗后身疼痛,脉反沉迟等证。刘渡舟用于临床治妇女产后或行经后,因失血营虚不能充养肢体出现的身体疼痛,脉迟涩无力等症。
        ⑤桂枝加黄芪汤,即桂枝汤加黄芪而成,治疗黄疸病,脉浮,日久卫虚之证。临床上治末梢神经炎,手足麻木等证也有效。
        ⑥桂枝加附子汤,即桂枝汤加附子而成。治发汗症,汗漏不止、恶风、小便,四肢微急,难以屈伸等症,有固阳摄阴止汗等作用。对老年人阳虚感寒,脉沉而汗出恶风,实为正邪兼顾之剂。
        ⑦桂枝加瓜蒌根汤,即桂枝汤加瓜蒌根而成,治疗由于津液不足,太阳经脉燥急所发生的痉症。
        ⑧桂枝加厚朴杏子汤,即桂枝汤加厚朴、杏子而成。治疗太阳中风症兼见气喘,临证见气喘因外感风寒,脉浮而缓,舌苔白者。
        (2)减味桂枝汤
        如桂枝去芍药汤,本方即桂枝汤去芍药,治疗太阳病下之后脉促,胸满之症,临床用于心脏病伴发胸满,短气,咳嗽等症。
        (3)加减桂枝汤
        桂枝去桂加茯苓白术汤治疗服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗、心下满微痛,小便不利之症。还用此方治疗“心悸”与“水痞”,腹诊时有腹肌痞挛的有效。
        桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,治火劫迫汗,心胸阳虚,促使痰水之邪上迷心窍,发为惊狂卧起不安等症。临床上用治精神分裂症有效。
        桂枝去芍药加附子汤,治疗太阳病,下之后脉促胸满,而又有阳虚恶寒等症,治疗心胸阳虚,寒邪凝滞的胸痹,亦有效。
        3.对桂枝汤的认识和运用
        清代医家王晋三在《伤寒论古方通》里说:“桂枝汤,和方之祖,故列于首”。姜国伊在阐述桂枝汤各味药物的作用时指出:“此仲师第一补正方也”。王琦、铁君二人总结叶天士运用桂枝汤及类方时认为,叶天士应用桂枝汤及其类方的范围很广,如虚人外感、咳嗽、痰饮、痹痛、冲气、动悸等,常随症投之。有作调和营卫,发散风寒之用;有作通阳制水,化痰涤饮之施;有温通经脉而设,有取温肾平冲之力,同时还总结了小建中汤治疗虚劳,炙甘草汤治阳虚。金寿山说:“所谓甘温除热之方,首推桂枝(汤)。其次,损其心者,调其营卫,为治五损之一法。因此,以桂枝汤为基础,加减用药可用于治虚劳”。万友生谈到运用桂枝汤的经验时说:“我在临床上诊治风寒感冒的太阳表虚证,在辨证上主要抓住体质素虚易感和脉象浮缓虚弱这两点,至于汗的有无,只能作为参考,不足凭以为断。这就是说,只要具备上述二点,即使是无汗的,也可以用桂枝汤取效”。王孟英说:“改错所云者,仍湿热症也,若风寒伤卫,岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤”,由此看出桂枝汤皆为历代医家所重用的。可是近人多谓近世无桂枝症,或谓古方不可治今病,真是未解《伤寒论》之故。
        本方临床运用很广,归纳其作用,有三大治法。一是“汗”法;二是“和”法;三是“补”法。
        (1)汗法
        大多数医家都认为桂枝汤是列为“汗”法范畴,因为它有解肌发汗的作用。因此,在临床中本方治疗感冒证是常用之方。
        例1:许叔微治其乡人吴得甫,得伤寒,身热,自汗,恶风,鼻出涕,脉关上浮,关以下弱,此桂枝证也,仲景法中第一方,而世人不研耳,使服之,一啜而微汗解,翌日诸症顿除。
        例2:李某,女,16岁,1980年7月16日初诊。前月患“感冒”,发热,经用解热镇痛和抗生素类药物,体温降低,但低热不除,已20多天,某医投以清热解毒中药,服2剂未效。现症:时有头痛,微恶风,动则汗出,倦怠乏力,纳食不佳,二便正常,面色萎黄,精神萎靡,舌质淡红,苔薄白,脉寸浮缓,尺微弱。此乃外感,邪未尽解,邪恋肌腠,致使营卫不和而热。治宜解肌退热法。处方:桂枝10克,白芍15克,甘草10克,生姜6克,大枣3枚,煎服,2剂。服1剂后热退,2剂后诸症悉除。
        按:上述二案属太阳病桂枝证,证见头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓,《伤寒论》12条原文指出:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。微微恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。例一患者身热,自汗,恶风,脉关以上浮,关以下弱,符合《伤寒论“太阳病,头痛发热,汗出恶风”的主证,故以桂枝汤主之。例二感冒后低热不除,辨证中有头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓的太阳表虚证,故予桂枝汤。
        (2)和法
        历代医家常用桂枝汤治疗自汗证,常获满意效果。我从此得到启发,凡遇阴阳失调,营卫不和而引起的自汗病症,都用此方治之。《伤寒论》53条指出:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,处不谐,以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤”。
        例3:王子政治一商人,自汗症,达半年之久,延医服止涩收敛药龙牡之类,约数十贴之多,毫无寸进,乃请王治疗。询知病者无发热恶风症状,汗出不温,精神疲倦,脉象弱而振,温剂收涩药已遍服无效。乃与桂枝汤,不加增减,服五贴而愈。
        按:寥笙注曰:“本案桂枝汤症,非外感风邪所致”,而是营卫不相协调,常自汗出之杂证……。桂枝汤能治中风之自汗,又能治表虚之自汗,具有“行阴行阳之妙,开阖咸宜之功”。因此有“和方之祖”的说法。
        (3)补法
        《伤寒名案选新注》一书指出:桂枝汤“不单治伤寒,亦可通治杂病,盖桂枝汤乃调和阴阳,彻上彻下,能内能外之方,非独为治太阳中风一症设,凡百病病机相同,均可随证加减施用”。我领悟此理,用此方作为“补”法运用。
        例4:张某,男,36岁,一年多来阴茎、阴囊有时缩入腹中,缩时小腹拘急疼痛,经用各种补肾久治不效,食欲二便均正常,腰不痛,脉浮缓。阳浮于上,肾寒于下,拟桂枝龙骨牡蛎汤摄浮阳,调阴阳。处方:桂枝、白芍、生姜、牡蛎各12克、炙甘草9克、大枣12个。服药4剂已好转,服药20剂阴缩停止。
        例5:陈某,女,40岁,患下痢数年,不进食,形体赢瘦,肌肤甲错,不能起卧,某医投以参附诃罂之类治之无效,余细思“百合篇”所谓“见于阴者,以阳法拯之”,乃予大剂之桂枝汤,使复而取汗,下利止,更与百合知母汤,以谷食调理之,渐渐复原。
        按:上述二案,例4张某患阴茎、阴囊缩入腹中,缩时小腹拘急疼痛,经用补肾药久治无效,腰不痛,此无肾虚之症。见脉浮缓,此乃阳浮于上,故用桂枝龙骨牡蛎汤摄浮阳。例5陈某下利多年,某医投以参附诃罂之类无效,后思《金匮要略》百合篇有“见于阴者,以阳法拯之”的说法,故投桂枝汤。柯韵伯说:“予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利,随手而愈”,今始信之也。
        结语  桂枝汤为仲景群方之魁,应用机会多,疗效好,不仅仅是解表剂,也可作补益剂;既能温阳,也能养阴。只要我们从其理论上进行探讨,结合实践印证,本方在临床上具有实用价值。

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