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绍奇谈医:《金匮要略》札记

发布时间:2007/11/22 8:34:11

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       来源:中国中医药报(总2371期)     作者:何绍奇

       一、《金匮要略》首篇的主题
       
《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热,内伤病重在辨虚实阴阳,此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳,内伤病不辨表里寒热,而是说各有重点。
       本篇—开始就问曰:“上工治未病,何也? ”从来注家,都在“治未病”三个字即治未病这个问题上大做文章,我认为这是借此引入正题,以虚实异治,开宗明义,揭出全书的纲要,先谈肝的实证,中工不知道肝病传脾的道理,仅仅见肝治肝。不知“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,”俾脾旺不受肝邪,才是正确的治法。肝实如此,肝虚则“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之。”
       肝实肝虚治法不同,肝脏如此,甚他脏也如此。因此必须明辨虚实,(毋)虚虚,(毋)实实。实证如用虚证的补法,则邪得其助,使实者愈实;虚证如用实证的泻法,则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白,最后又再度强调说:“补不足,损有余,是其义也。”
       以下,更进一步从正邪关系的角度也就是“养慎”的角度展开论述:“夫人禀五常,因风气而生长”这一大段,强调了正气为本,正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅,人即安和”,“经络受邪,入脏腑,为内所因也”),但对于外邪也不能忽视(客气邪风,中人多死;不令邪风干忤经络),总结起来,就是谨养正气,慎避外邪。虚者正气虚,所以要谨养正气(房室勿令竭乏;服食节其冷热苦酸辛甘;不遗形体有衰);实者邪气实,所以要慎避外邪(包括感邪之后,趁其未入脏腑之机及时医治,并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法,使其气血流通,外邪无驻足之地,以及避免虫兽灾伤等等).如此不厌其烦,皆在教人明虚实之理,哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述“上工治未病”而发!
       这一段之后,是诊法举例:同一鼻头色黑,有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促,有病在中焦者,实也,当下之;虚则形气不能相保,呼吸动振振摇者,不治。在脉象方面,同一卒厥,有沉大而滑者,为实;有“脉脱”(细微散者)为虚。
       接着是讲治法,也是举例:表里同病,有先后缓急;痼疾卒病,勿使新邪助旧疾:五脏有病,各随其所得而攻之,以及病后将息等等,都有一个虚实的问题。虚实,是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇,则通篇皆活。
       二、见肝之病,知肝传脾,当先实脾
       张介宾说:虚实为察病之纲要,补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为“虚实”二字,认为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不用,肝病如此,心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说“虚虚实实,补不足,损有余,是其义也,余脏准此。”
       知肝病之传脾,当先实脾,证之于临床,确为不易之法。但是不是其它脏也这样?是不是知肾传心,当先实心;见心之病,知心传肺,当先实肺;见肺之病,知肺传肝,当先实肝?从《内经》说“传,乘之名也”,“以胜相加”,只是理论上的疾病传变的一般规律,而复杂的传变是由多方面因素决定的,(如正气盛衰、邪气强弱、治疗当否以及病种的不同等等。不是一个机械的五行循环所能解释的,否则就失之穿凿附会。不能在临床一一得到验证,因而就不可持之以为定法。
       三、脏坚癖不止
       《妇人杂病脉证并治第二十二》载:“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血、下白物,矾石丸主之。”脏坚癖不止,文义不通,传抄之误也,应作:“脏坚癖,中有干血,下白物不止。”
       四、人参
       《胸痹心痛短气病脉证并治第九》载:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤,不能无疑。心阳虚衰,阴霾充塞,理中汤恐难以胜任。当是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两),用桂枝温通心阳,以人参甘草益气,白术干姜健脾温中为继,于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。
       五、狐惑与狐  
       
百合狐惑阴阳毒病证并治第三》,狐惑的“惑”大约自唐容川始,改为“    ”字,若谓狐惑病病因是湿热化生虫毒,腐蚀人体各部(新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》),似觉牵强,原文看不出确指为虫的意思,何况,“    ”同“蜮”,读音也不同于“惑”了。
       六、百合病,见于阴者,以阳法救之
       百合病多属阴虚内热,治以百合地黄汤诸方,即“见于阳者(阳热症状,如口苦小便赤,脉微数)以阴法(养阴清热)救之”,此无疑义。但仲景又说:“见于阴者,以阳法救之”,是因为世间万事,有常就有变。百合病即以阴虚内热为常,以阳气虚馁为变,故养阴清热的常法,温养阳气为变法。原文未出变法之方,而甘麦大枣汤一方,呼之欲出。
       七、胁下偏痛
       《腹满寒疝宿食病脉症并治第十》载:“胁下偏痛、发热、其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”胁下者,胁以下也,所指不仅止胁下一处,还当包括少腹、睾丸,而这些地方恰值足厥阴肝经所过,于理当通;证诸实践,此方亦常用于慢性痢疾、慢性结肠炎、睾丸炎(偏坠、肿大)有效。
       八、赤小豆当归
       见《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”此肠风痔瘘、肛裂之出血,药用赤豆、当归,清热利湿,活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验,与黄土汤不可同日而语,可见同是仲景之方,也有有效无效,不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会用地榆槐花侧柏叶黄连金银花大黄当有效。
       九、赤丸
       见《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》:“寒气厥逆,赤丸主之。”“赤丸方,茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两,上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸、如麻子大,先食酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。”此证为阳虚阴盛,证见厥逆,故治当破阴返阳,方中实以大辛大热的乌头与细辛半夏为主药,茯苓只是作赋形剂用,少许朱砂只见作标记之用而已。从来释此方者,皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆,看其用量仅用麻子大三丸,便知不过是想当然耳!仲景时代尚无“十八反”之说,此方即乌头、半夏同用者。新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》说:“方中……至用茯苓半夏化饮,降逆以止呕,再用朱砂重镇降逆,并调和乌头与半夏两味反药之性……”朱砂有这个作用么?请教。“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。
       十、喎僻不遂
       见《中风历节病脉证并治第五》。古今注家,无一例外地将“喎僻”解释为“口眼歪斜”。其实,仲景只是说口歪,并没说眼也歪。《说文解字》谓“喎,口戾不正也”,“僻”,“宛如右僻,一曰从旁牵也”,也是说口歪。只言口歪而不及喎,可见仲景当时观察之细,用词之准。
       十一、病痰饮者,当以温药和之
       见《痰饮咳嗽病脉证并治》。有论者以为“病痰饮者,当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则,也就是说,是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为欠妥。痰饮即水饮,当乘其停留未久,正气尚可支时,视水饮所在而因势利导,或发汗,或涌吐,或利尿,或泻下,攻之使去,因此仲景有小青龙汤、五苓散、十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。试问,是饮水在胸胁,溢饮水在四肢,支饮饮气相结,如何“温药和之”来解决?张子和说“饮当去水,温补反剧”,就是指此而言。和,就是调和,虽然重要,但远非万能,饮邪结实之时,呼吸都困难了,其可调和乎?当攻不攻,势必遗害无穷!
       当然,强调攻邪也非不考虑正气,而是要以正气为怀,在仲景处方中,如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣,小青龙汤在用麻桂辛、夏、姜的同时,又以甘草、芍药、五味子相配,使散中有收,刚柔相济。但如果说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方,就不对了。
       十二、乌头煎
       《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:“寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉见紧者,大乌头主之。”病属阳虚寒凝,腹痛绕脐,手足厥冷,脉浮紧,皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”,历来有许多不同看法,以我的经验,无非是因疼痛剧而大汗出。曾治李某,与我素相识,一日,在县医院不远遇见,弯着腰,坐在门坎上,唇色惨白,口吐白沫,浑身汗湿。我问他哪里不舒服,李某说早晨来赶墟,还好好的,一下子肚子疼痛厉害,县医院医生说是阑尾炎,要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧,手足冰凉,腹痛正好在脐周,舌淡苔白。我说这是寒疝,即肠痉挛,李某点头称是,说类似这样的发作一年有2、3次。于是我用川乌头15g,煎时加蜂蜜3勺,老姜1块,煮40分钟,李取药后即在亲戚家煎药,一服而痛止汗收。
       十三、肝着
       《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治》:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”“旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。”肝之气血郁滞不行,故谓之“着”。胸胁相连,故言胸,实包括胁。尤怡说:“此肝虽着,而气及注于肺,所横之病也,……蹈之欲使气内鼓而出肝邪,”显然失之迂腐。“蹈”,注家有多种解释:1.足踏;2.“蹈”乃“掐”之误,掐为用手迫击;3动也,按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是;4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此,不得通畅,很不舒服,想请人用足去踩一踩,这样,气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热,也无非是气血得热而行的意思。
       原文有方名而无方,注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇,此方主“半产漏下”,恐未合,用于肝着,却很对证。旋覆花,《神农本草经》谓“主结气,胁下满,下气”;新绛,即绯帛,清人医案中还用,后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根,所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”,有活血行血的作用。至于葱,则取其辛通。
       叶天士对此方大为欣赏,称之为“络方”,在《临证指南医案》胁痛门,如沈案、朱案、汪案,都用旋覆花汤加味。
       附录笔者治验一例,肖某、女、57岁,大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天,刺痛夜甚,影响睡眠。眼眶周围黑,舌淡黯,脉沉弦。已去医院作过多项检查,仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着,由肝气郁滞,久而入络所致,用旋覆花汤加减:旋覆花10g、茜草10g、当归须10g、桃仁10g、丹参15g、川芎6g、赤白芍各10g、香附10g、全栝楼30g、降香6g、青葱管6根,6剂,应手而愈。

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