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《临证指南医案》胃脘痛用药统计

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       来源: 《时珍国医国药》 2006年1月 第4卷 第1期     作者:郑璇

       

       摘要:通过对叶天士《临证指南医案》胃脘痛门医案中的用药进行统计分析,探讨胃脘痛的用药特点。叶天士对胃脘痛的治疗注重温通胃阳,以通为补,以降为顺,用药多为辛温之品;治胃不忘疏肝是叶氏治疗胃痛又一特点,常投金铃子散或伍用郁金香附柴胡;对久痛入络者,法当祛瘀通络。
       关键词:《临证指南医案》; 胃脘痛;常用药
       叶天士为清代名医,临证经验丰富,多有发明。笔者试图通过对《临证指南医案》胃脘痛门医案中的用药进行统计分析,探讨胃脘痛的用药物点,以期对临床有所裨益。
       1 资料
       《临证指南医案》胃脘痛门共44个医案50诊,扣除3个丸方外其余有47个汤剂处方。在这47个汤剂处方中选药63味,用药306药次,平均每方用药6.5味,方简药纯。用药10次以上8味,5次以上9味,详见表1。药性多为温热,药味多为辛苦甘,详见表2。表1 《临证指南医案》胃脘痛门常用药药名 (略) 表2 《临证指南医案》胃脘痛门常用药性味分析(略) 
       2 分析
       2.1 温通胃阳,以通为补,以降为顺从表2用药性味统计分析可以看到,叶氏用药多为温热之品,其温、热、平性之药占绝大多数,常用药也多为辛温之品。叶氏治疗胃脘痛强调首分阴阳,如在《胃脘痛·陈案》中指出:“夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣”。提出了胃阴虚、胃阳虚的证治要点,实补前贤所未备。胃为阳土,多气多血之腑,以纳谷消化为职,一旦饮食所伤,每致伤及胃阳,必使“胃阳受戕,失宣降之司,所谓痛则不通是也。”叶氏用药,本《内经》之旨“六腑以通为补”采用温通胃阳,以通为用,俾复其阳,阳气得宣,则阴霾自散,胃气自和。
       从药物的应用频次来看,半夏茯苓、姜(或高良姜)或桂枝,似可看为叶氏温通胃阳的基本方。半夏辛散开结,茯苓甘淡渗湿,姜能温中化饮,桂枝辛甘湿通,体现了叶氏胃腑以通为补,以通为用的用药思想。如汪案诊脉弦涩,胃病绕背,谷食渐减。病经数载,已入胃络,姑与辛通法。予甜桂枝延胡索半夏茯苓、良姜、蜜水煮。又如戴宋始于伤阴,继则阳损,脘痛似乎拘束,食物逾时不运。当理中焦健运二阳,通补为宜,守补则廖。予桂枝木、茯苓生姜渣、炒焦远志、炒黄半夏、生益智仁。叶氏在用药上还突出“降”字,“胃气以降为顺”。如施案,胃痛痰浊上逆,阳虚阴浊凝阻,代赭石、炒半夏、淡吴茱萸、广皮、荜菝、益智仁。又如朱案,痛固虚寒,吐痰泄气稍缓,当通阳明,勿杂多歧(阳虚痰滞),人参、法夏、姜汁、附子、淡干姜。案中除用温阳之品外,特别使用半夏代赭石、姜汁等降胃气之品,充分体现了叶氏阳虚需补,也以“通补为宜,守补则廖”的观点。
       2.2 土病责于木,治胃不忘疏肝治胃不忘疏肝,是叶氏治疗胃痛又一特点。人体是一个统一的整体,脏腑之间存在着生克制化的关系,叶氏对此有深刻的认识。他认为胃痛之因多与肝有关,因肝气郁结,常横逆犯胃,“肝为起病之源,胃为传病之所”。故在治疗时应肝胃同治,“凡醒胃必先治肝。”胃脘痛篇中44案,有9案投了金铃子散(约占21%)尚有随证伍用郁金香附柴胡等。从用药规律看,凡肝气上逆,脉弦,脘痛,或伴呕逆者,叶氏必用川楝子青皮香附等以疏肝理气止痛;痛甚者常伍以延胡索以理血之滞;有寒者酌用高良姜吴茱萸以温之;有热者常配栀子、川黄连以清之。如严案胃病半年,干呕,属肝犯胃。予金铃子、延胡、半夏茯苓、山栀、生香附。又案肝厥胃病,兼有痰饮,只因误用芪、术、人参,固守中焦,痰气阻闭,致痛结痞胀。更医但知理气使降,不知气闭热自内生,是不中窾,予金铃子、延胡、川连、黑山栀、橘红、半夏
       2.3 久痛入络,当祛瘀通络叶氏认为“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。胃脘痛为胃脘部的疼痛性疾病,病位在胃脘部。“阳明胃络气血皆多”,胃腑以通为用,“痛则不通”,因此络的气血不通当为胃脘痛的基本病理机理。具体病因引起肝郁犯胃、胃阳不足、凝痰聚瘀、络脉空虚、营卫不调等病理变化,最终都以影响胃中络脉的气血运行而为病。
       叶氏对胃痛日久者,常注意有无瘀血证候。认为初病在气,久病入络。胃痛案中共有12例(占27%)采用了活血化瘀的治疗方法。初病血络,治在血中之气,宜金铃子散加桃仁当归尾等血药;胃阳不足加韭汁、桂枝;兼痰加郁金、白豆蔻仁;月经不至加失笑散、香附。病久以血瘀为主,当活血兼以行气,多用桃仁当归尾、失笑散、苏木琥珀等活血之品;病久,可加人参、红枣和胃。如席案,经年宿疾病,病必在络,气阻血瘀,今痛处在脘久则瘀浊复聚,立通瘀法,以苏木人参郁金桃仁、归尾、柏子仁琥珀、茺蔚子调气活血,使之气血和调而脘痛除。络中血瘀日久,已在“络脉中痹窒”瘀血不去,新血不生,耗伤正气,故形体消瘦,此等络病,瘀血伏匿于血络深沉之所,单独用一般活血药难以取效,需加用虫蚁药搜剔络中之瘀,如加用蜣螂、虫。盖“取虫蚁迅速飞走诸灵”,“籍体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力”。如秦案,久有胃痛,更加劳力,致络中血瘀,经气逆,其患总在络脉中痹窒耳,医药或攻里或攻表,置病不理,宜乎无效,形瘦清减,用缓逐其瘀一法。以蜣螂虫、虫、五灵脂桃仁、川桂枝尖、蜀漆,用老韭根白捣汁泛九,每服二钱,滚水下。虽辛温通络、辛柔润络、虫蚁搜络等一派活血化瘀之品于一方,但丸以缓之,药势顿减,温服以助药力,接济其热势,方有通络之功,故为缓攻搜剔之范例。

       

       


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       1.《临证指南医案》全文阅读。
       2.《临证指南医案》全文检索。

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