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麻黄汤及其类方

发布时间:2008/2/20 7:36:26

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       来源:伤寒网

       《伤寒论》中的麻黄汤类方,是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解,不仅可以看出仲景组方的规律,而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下:
       一、方意解析
       麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方《金匮要略》方)等8个方。
       麻黄汤用麻黄辛温发散,宣肺解表,配桂枝以增强其发汗之功,伍杏仁利肺气止喘,佐甘草以缓诸药,主治表寒证的恶寒,发热,无汗,脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣;麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏,两方主药只一味之差,主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小,后者是寒邪化热,故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g),两者不同之处在于寒热的轻重,用石膏之多少。以上三方的演变过程是:麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤,是便于理解表寒实证郁阳化热,变成里热实证,即是太阳病实则多传阳明的意思)。
       在这里,还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成,旨在宣肺止咳,无须发汗,故用麻黄宣肺散寒,杏仁降气平喘,伍甘草以协调诸药,主治寒邪闭郁,肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽,所以桂枝当去。此方配伍精当,主治功用明确,比较容易掌握,是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。
       小青龙汤方的组成,取麻、桂二方之意,加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍,意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药,其中干姜、细辛既温且散,半夏降逆除痰,又合五味子、芍药的收敛,以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药,可分为三组,一是麻桂的宣散,一是姜辛的温散,一是芍药的酸敛,共同组成发中有收,攻中有守的方剂。为治外有表寒,里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较,彼为表寒里热的表寒郁热证,此为外有表邪,里有水饮的表寒里水证,二方发表药相同,攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时,亦可加入石膏,使之温清并用,以达到水热俱去的目的。
       至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤,两者均为表兼里虚证,麻黄配附子发中有补,发表而不伤阳,即所谓“温经发表”,如配细辛则表散之力更甚,若配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤,前者即在麻黄汤中加白术,主治风寒湿;后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米,主治风湿热证。总之,麻黄汤类方,药味简练,功用专一,如一服即汗出,二服则可减量或停服,不可过量。《伤寒论》中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例,应当慎重,不可粗疏。
       二、病机证候
       麻黄汤类方所主治的病机,随着体质的差异,病变的不同,因而各方所主治的病机,证候也就不尽相同。兹分述于后:
       (一)表寒实证
       本证由于寒邪郁遏在表,正气向外抗邪,邪正斗争于体表,从病因和证候,以及邪正斗争的趋势而论,故称之为表寒实证。《伤寒论》说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”又说:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”太阳是指人体之表,表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表,不论其发热已否,恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚,发热也愈高,这是正气有力抗邪的表现。所以,恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表,病不向外越的表现。总起来说,表寒实证的病机是,风寒病邪郁遏人体之表,正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗,峻汗以祛邪。关于本证的脉象,《伤寒论》中提到浮紧与浮数两种脉象,浮脉主表,紧脉主寒,浮紧是表寒之脉,脉与证相符,是无可置疑的。惟脉浮数一说,似有争议。因为数脉主热,所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为,对《伤寒论》中“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”这条原文,不能孤立地看问题,而应从前后条文和临床证候全面考虑,如果是表证俱在,浮数脉当然也可以用麻黄汤,反之,如果脉浮数,与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在,麻黄汤则在所当禁。
       表寒实证的发展趋势,前人说:太阳表证,实则多传阳明,这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热,其结果一般地说是变成里热证,所以《伤寒论》提出“发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而,烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表,郁遏卫阳,恶寒身痛是其特征,而邪实在表,郁遏过甚,蕴酿成里热证,故其主症除发热恶寒身体疼痛而外,关键又在于“不汗出而烦躁”,所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》中“火郁则发之”的意思。在《伤寒论》中还提到“若脉微弱,汗出恶风”,不可服大青龙汤的禁例,其不可服的理由是因为汗出恶风,是表虚的缘故。病人里无郁热,外无烦躁,且脉是微弱的,当然不能轻易地发散,假如误用了大青龙汤,则可导致亡阳厥逆,筋惕肉(目闰)的变症,这就是误汗伤阳耗液的结果。
       麻杏石甘汤证的主症是喘而汗出,病机是表寒郁热,内迫肺气。故用麻黄杏仁甘草石膏汤解表宣肺而清里热。因为本证仍在于表,既不是初感寒邪的无汗,也不是表寒完全化热入里的大热大汗,而是处于寒郁化热的过渡阶段,汗出必不透,身热亦不显,且其兼症多有烦渴、舌苔薄黄、脉象浮数等症,所以柯韵伯有两句名言,他说:“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局,白虎汤之先着。”这就把表寒郁热的病机转归以及麻杏甘石汤、大青龙汤之间的变化说得挺透彻的了。
       (二)表兼湿热证
       《金匮要略》说:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜……”又说:“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”前者为风寒湿痹,后者为风湿热痹,两者均属麻黄汤证的变局,但两方所主又同中有异,麻黄加术汤证是湿邪在表,所以突出“身烦疼”的主症,同时应当看到湿为重浊阴邪,侵犯人体之表,其身疼痛势必还有明显的沉重感觉,以及头重鼻塞,舌苔白而腻,脉象浮紧等症。故用麻黄汤以祛散风寒,加白术以燥湿(有人认为无汗用苍术,有汗用白术,可以参考)。麻杏苡仁甘草汤证是身痛较前轻,且发热日晡为甚,说明湿有化燥化热的倾向。除此,还应当有舌苔白黄相兼而腻,脉象浮数等佐症,故在麻黄汤的基础上去桂枝加薏苡。且原方药量较轻,甘草又倍于麻黄,目的在于小发汗以祛散风湿,使麻黄发散风寒转变为祛散风湿热的方剂,这就体现了《金匮要略》“治风湿者……微微欲出汗者,风湿俱去”的治湿宜小发汗的治疗原则。
       (三)表兼里水证
       本证是外有表寒里有水饮。《伤寒论》说:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……小青龙汤主之。”又说:“心下有水气,发热不渴……小青龙汤主之。”所谓“水气”是泛指痰饮而言。本证病机是内有宿饮外感寒邪伤及皮毛而闭肺气。所以,其发热不渴应有恶寒的表证,以及咳喘痰多而清稀,舌为润滑脉浮紧等佐证,才能用小青龙汤解散表寒、温化里水,以达到解表化饮的目的。如果发热口渴咳痰黄稠而不爽,那是表热壅肺,则应清凉宣肺、止咳化痰,小青龙就不适应了。主症之差,寒热有别,不能不辨。此外,痰饮里水不兼表证,治疗则应以温肺涤饮入手。可用苓甘五味姜辛半夏汤之类,以温肺化痰蠲饮。这里就不作详细的讨论。
       (四)表兼里虚证
       
本证多见于正气虚弱之人,虽然是外感发热,其脉必不浮而沉,《伤寒论》说: “病发热头痛,脉反沉”,这就是寒束于外,阳虚于里,正气虚弱抗病力差的表现。所以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤,以温经发表,方中用麻黄附子一散一温,内外兼顾,如寒盛者配合细辛以增强其温散之功,可称急汗法;如寒邪较轻者用甘草配麻、附,其发汗力较弱,称为缓汗法。临床常见于先有梦遗、滑精,或性交之后感寒;或虽无上述前因,但素体虚弱而感外寒,症见身疼痛恶寒发热不高,面色苍黄而淡,脉浮而无力,用上方小制其剂,往往一剂收效,两剂痊愈。临床实践证明,凡阳虚之体,感受外寒而发病用之多验。
       三、病案举例
       [案一]李某,男性,47岁,工人。患哮喘病已10多年。最近因感寒而哮喘发作特甚,夜不能平卧,喉中如水鸡声,痰多清稀,涎沫甚多每夜一茶缸,无明显畏寒,食纳减少。舌质晦暗,苔白腻,满舌痰沫,脉浮而细数,听诊两肺满布湿性罗音,拟用小青龙汤加味:
       炙麻黄、桂枝各5g,五味子6g,党参、法半夏、白芍、苏子、冬花各10g,生姜3片,炙甘草6g,服6剂。 
       药后哮喘咳嗽减轻,气息平和近如常人,痰少由稀转浓,大便稀不成形每日1次,小便清长,口不渴,食纳稍差,舌质淡红,脉浮弦,拟改用苓甘五味姜辛半夏汤加味:
       制半夏10g,茯苓15g,炙甘草6g,陈皮10g,生姜12g,细辛15g,五味子6g,冬花、苏子各10g,服6剂。
       药后诸症悉减,惟夜间有小阵咳嗽,少量白痰,大便仍稀软,脉弦缓,舌润滑,拟用六君子汤加味:
       西党参15g,白术12g,茯苓15g,细辛2g,五味子6g,陈皮10g,炙甘草6g,生姜3片,法半夏、苏子、冬花各10g
       服6剂咳喘消失,照常上班。
       [按]寒饮宿肺用小青龙汤温肺化饮此为常法,但在外感解除后,应温补脾肺,使之肺气充脾健运,才能巩固疗效。
       [案二]戴某,男性,成年,农民。病者在春播期间,突然半夜间两脚疼痛,醒来后两脚不能步履,次日即来邀出诊。询其病史,发病2天以前,两下肢即有疼痛,踝关节处红肿。因下田劳动后疼痛更甚,以至不能行走,并伴有诸身疼痛,发热恶寒无汗,小便短黄,口不甚渴,舌红苔黄滑润,脉象浮数而软,拟用麻黄杏仁薏苡甘草汤合三妙散加味:
       麻黄6g,杏仁10g,生薏苡仁15g,苍术、黄柏、牛膝各10g,海桐皮15g,甘草10g。
       服2剂即能行走,继服3剂,肿痛痊愈,恢复劳动。
       [按]痹证是由于风寒湿三气为病,故投麻杏苡甘汤宣肺利湿,合三妙散燥湿清热,病因与脉证相符,方药与病机吻合,临床收效较为满意。
       [案三]韩某,男性,28岁,职工。病者因暴雨衣裤尽湿,又酒食暴进,当夜寒热交作,烦渴引饮。次日请西医诊治,第三日改就中医,服银翘散一剂不效。就诊时上午,体温39.5度。虽值炎暑,被单裹身仍恶寒,肌肤干燥少汗,烦躁不眠,扬手掷足,大声叫喊:“周身痛”,“胸口难过”,头项强痛,不敢转侧,渴喜热饮,面色赤,痰色白而质稠黏,咳不畅,口淡,舌苔尖白根薄黄,脉浮数有力,大便三天未行。处方:
       生麻黄10g,桂枝6g,杏仁10g,甘草6g,生石膏30g(先煎),生姜3片,红枣12枚。
       1剂水煎服。当日上午10时煎服1次,下午2时服第2煎,1小时后,汗出由少到多,头上出气如蒸,衫裤尽湿,换衫裤后,去盖身之被单,汗出渐减,夜能安睡。次晨醒来,各症如失。休息一日,恢复工作。
       [按]临床上表寒郁热证甚多见,但往往被发热偏高而忽视表寒,遂用清凉退热药,每多导致病延日久。如本案用大青龙汤发之,一汗而解,其病如失,耐人寻味,值得学习。
       

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