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从《伤寒论》谈张仲景治水十法

发布时间:2008/2/26 15:20:52

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       来源:大医精诚网

       本文发表于《湖北中医杂志》 2000年 第3期 第22卷
       在《伤寒论》中,张仲景运用治水法所治病证达十六种,涉及原文27条。笔者就其部分原文概括为治水十法,浅谈如下:
       1、温通心阳 化气行水
       
《太阳病变证•心阳虚欲作奔豚证》:“发汗后,其人脐下悸者,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”(65)。太阳病发汗后,虚其心阳,心火不能下蛰于肾,肾水无以蒸化,则水停下焦,复有上逆之势,故脐下筑筑然跳动,如奔豚之将作。以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳,化气行水。方中重用茯苓以淡渗利水,且能宁心,以防水邪下逆;大枣健脾,脾健则有利于水湿之运化;桂枝、甘草温通心阳,并能助茯苓化气行水;心阳复,水饮去,则悸动可止。
       2、温运脾阳 淡渗利水
       《太阳病变证•脾虚水停证》:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)。邪在太阳当汗,若施吐下,损伤脾胃之阳,致中虚水气上逆而心下逆满。正如《素问•至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”。上蒙清阳,故起则头眩;脉沉主水,紧主寒,水寒为病,故以茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾利水。方中茯苓淡渗利水,白术健脾燥湿,炙甘草补益脾胃,配桂枝更能温阳化气,平冲降逆,正合“病痰饮者,当以温药和之”的精神。若病水饮而误发其汗,不仅水饮不去,而阳气益虚,经脉失养,故身体振摇不能自持。
       3、温胃化饮 通阳行水
       《太阳病变证•胃虚水停证》:“伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”(73)。“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍于胃必作利也”(355)。茯苓甘草汤证为胃阳不足,水饮停于胃中所致,故口不渴而心下悸;水饮内停,胸阳被遏,不能达于四末,故四肢厥冷,治拟茯苓甘草汤温阳化饮,通阳行水。方中茯苓淡渗利水,桂枝通阳化气,甘草和中,重用生姜温胃而宣散水气,合为温胃化饮、通阳行水之剂。悸而厥,均是水饮为患,故应先治水,是不治悸而悸自安,不治厥而厥自回之法。倘若水饮不去,阳气一时不能恢复,仍可再议治厥之法,否则水饮停胃,必浸渍胃肠,而发生下利。
       4、温肺化饮 解表散寒
       《太阳伤寒表实证•兼水饮咳喘证》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”(40)。伤寒表不解,是言其发热恶寒、头项强痛、无汗等证不解,为风寒外束之象。因其人素有水饮内停,外寒内饮、相互搏击,壅塞于肺,肺失肃降,则咳嗽喘息。水停心下,干犯胃腑,以致升降失常,故令干呕。然水饮为患,随气机升降,所到之处皆可发生病变,如水饮趋于肠胃则下利;壅塞于上,阻碍气机,则咽喉有噎塞感。若水饮内停,以致气不化津,亦有口渴之象,然而毕竟属寒饮,故渴而不能多饮,或喜饮热汤。治以小青龙汤外散风寒,内化水饮。方中麻黄发汗平喘,兼能利水;配桂枝则增强通阳宣散之功;芍药与桂枝配伍,功能调和营卫;干姜、细辛散寒化饮;五味子敛肺止咳,半夏降逆化痰,甘草和中;凡水寒射肺之咳喘,用之多验。《金匮要略》中,用本方治溢饮及咳逆倚息不得卧等证,重点在治寒饮咳喘,不论有无表证,恒可酌情用之。
       5、和解少阳 温化水饮
       《少阳病兼水饮证》:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”(152)。盖少阳手足常互相影响,少阳枢机不利,疏泄失常,则三焦因之壅塞而失决渎之职,故使水饮停内,小便不利。饮结于胸,胸胁满微结,水饮停蓄,气不化津,故口渴。病在三焦,尚未涉及胃腑,故不呕。但头汗出是气机不畅,阳气不能宣发,郁而上蒸所致,故用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳,温化水饮。方中柴胡、茯苓合用,和解少阳之邪;瓜蒌根、牡蛎同用,能逐饮开结;桂枝、干姜、甘草同用,能温化水饮。少阳和解,三焦通利,则水饮可除。
       6、温肾散寒 以利水气
       《少阴寒化证•阳虚水泛证》:“少阴病,三日不已,至四五日腹痛,小便不利,或下利,或呕,真武汤主之”(316)。少阴阳虚,下焦寒盛,水气不化,浸淫肌体,故四肢沉重疼痛。脾肾阳虚,水气侵渍胃肠,故腹痛下利。水寒之气停蓄于内,则见小便不利。水饮内停,随气机升降,无所不到,或上逆犯肺为咳,或冲逆于胃而呕,或水寒下趋大肠而下利更甚,或下焦阳虚不能制水而小便不利。这些证候都是肾阳虚,水气不化所致,故用真武汤温阳散寒,以利水气。方中附子辛热以壮肾阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宜散佐附子之助阳,是于主水有散水之意;茯苓淡渗,佐白术健脾,是制水中利水之用;芍药既可敛阴和营,又可制附子刚燥之性。肾阳复,水气化,则诸症可愈。
       7、化气行水 表里同治
       《太阳腑证•蓄水证》:“太阳病,发汗后……若脉浮,小便不利,微热消渴,五苓散主之”(71)。表邪未尽,太阳之邪随经入腑,影响膀胱气化功能,水道失调,邪与水结而成蓄水之证。外邪不解,故脉浮、身有微热。膀胱气化不利,津液无以输布,故小便不利而渴欲饮水,用五苓散化气行水,兼以解表。方中桂枝通阳行水,能散肌表之邪;白术健脾燥湿;猪苓、茯苓、泽泻利小便,导水下行,合为化气行水、表里同治之方。本方重在化气行水,无论有无表证,只要膀胱气化失常,水饮内停,小便不利,即可酌情应用。膀胱之气化,则蓄水可行。
       8、疏泄肝胆 清热利湿
       《阳明腑证•湿热兼里发黄》:“……但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”(238)。若汗出仅限于头部,至颈而止,身体无汗,是热邪不及外散而郁蒸于上,加之小便不利,则湿无下行之道。因内热而渴欲饮水浆,因小便不利更增湿邪,以致湿热薰蒸,影响肝胆疏泄,胆汗外溢,发为黄疸,故以茵陈蒿汤主之。茵陈苦寒清热利湿,并有疏泄肝胆,推陈致新的作用,为清热除黄之要药;栀子苦寒以除烦热,清泄三焦而通调水道;大黄导热下行,以泄湿热壅遏毒邪。湿热得去,三焦通利,肝胆不受熏灼,故小便当利,“一宿腹减,黄从小便去也。”
       9、养阴润燥 清热利水
       《阳明腑辨证•辨阳明清法三证》:“……若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之”(226)。《少阴热化证•阴虚水热互结论》:“少阴病,下利六七月,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”(319)。前条指阳明病误下后,余热未清,津液受伤引起水热互结。后条为少阴病邪从热化,既耗伤津液,又影响水道通利。然二者病机主证相同,故治法一致,均以猪苓汤养阴清热利水,阿胶滋阴润燥,滑石清热利水而不伤阴,猪苓、茯苓、泽泻渗淡利水。诸药合用,共奏养阴润燥、清热利水之功。
       10、泻下逐水
       《太阳病类似证•悬饮证》:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”(157)。外有风邪,内有悬饮,应当先解表,表解后,方可攻逐饮邪。饮为有形之邪,停结于胸胁之间,以致胸阳被遏,气机壅滞,故心下痞鞭而满,牵引胸胁疼痛。水饮在胸,肺气不利,所以呼吸短气。肺合皮毛,因肺气不利,毛窍之开合失常,故汗出。由正邪相争,故发作有时。饮逆于胃则干呕,下趋于肠则下利,上攻于头则头痛,这都是水饮内结,走窜上下,充斥内外,泛溢周身所致,故以十枣汤峻逐水饮。方中芫花、甘遂、大戟是逐水剧药,而以甘遂之力最峻。三药合而用之,其力尤猛,故用大枣十枚煎汤服下,以顾护胃气。
       综上所述,张仲景在《伤寒论》中论述治水虽有十法,然其治水总则不外扶正与祛邪。如健脾利水、温肾利水是以扶正为主;而泻下逐水、清热利湿是以祛邪为主。其所治病证为脏腑功能失调、水饮痰湿为患的病证,如心阳虚,肾水不化,水停下焦之欲作奔豚证;胃阳不足,水饮停于胃中所致的茯苓甘草汤证;膀胱气化失常,水饮停蓄之蓄水证。由此可见,《伤寒论》不愧为一部理论联系实际,理法方药比较完善的古代医学著作。
       

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