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《伤寒论》源流及其对后世的影响

发布时间:2008/2/26 16:11:51

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       来源:大医精诚网

       一.《伤寒论》作者及其生平
       《伤寒论》作者张机,字仲景,约生于公元150~219年,南阳郡涅阳人。少时随同郡张伯祖习歧黄技,好学多思,终至青出于蓝,医术远超其师,成为著名医家,与华陀并称于世。因其对临证医学的卓越贡献,而被后世医家奉为医圣。
       仲景生平《汉书》无传,其生卒年份无从确认。北京中医学院主编《中国医学史》(上海科技出版社,1978,15~17)则将其生年确定为公元150年,卒年确定为公元219年。
       关于仲景的籍贯,认识亦不尽一致。李濂《医史•卷六》记:“张机,字仲景,南阳人也。”《襄阳府志》记其为南阳棘阳人,而《河南通志》谓:“张机,涅阳人。”80年代初,有研究者考证(1)确认涅阳(河南邓县穰东镇张寨村)为仲景出生地。
       仲景生平事迹中,最著名者,即其曾为长沙太守之说。始见于北宋林亿等校定《伤寒论•序》注:“张仲景,《汉书》无传,见《名医录》云:南阳人也,名机,仲景乃其字也,举孝廉,官至长沙太守。”此前并无相似文字记载。《后汉书》和《三国志》均未为其立传,即如王叔和、皇甫谧等晋唐医家,在论及张仲景时,都未提及此事。其为长沙太守之说,始于北宋,其后日盛。
       尽管学术界对此看法不一,仲景为长沙太守之说影响甚大,流传很广。传说其为长沙太守时,每逢旧历初一、十五,即停办公事,在大堂上置案诊病,称为“坐堂”,故至今仍称药堂应诊之医生为“坐堂先生”。后世尊称仲景为张长沙,其方为长沙方,皆源于太守之说。
       仲景医德高尚,向为后世所传颂。其所处之时,风气日颓。士子多追名逐利而不求务实。仲景对此颇感愤慨,并予以抨击。反对重巫轻医的不良风气,呼吁社会关心医学。同时,也对因循守旧、不负责任的恶劣医风给予无情批判。自己则以拯疾济世的崇高责任感,刻苦钻研,勤求古训,博采众方,结合自己丰富的临床经验,撰写《伤寒杂病论》,创立辨证论治原则,奠定中医临证医学不朽之基。
       二.《伤寒论》问世的时代背景
       春秋战国以后,祖国医学发展较快.特别是《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》及大批其他医经、医方著作的问世,标志着医药学理论的初步形成。
       成书于秦汉时期的《黄帝内经》,全面总结了秦汉以前的医学成就。中医学的两个显著特点:整体观念和辨证论治,在《内经》中得到充分反映,而尤以整体观念最为突出。《内经》的问世,标志着中国医学由单纯的经验积累阶段发展到系统的理论总结阶段,它为中医学的发展提供了理论指导与依据。而《难经》一书,系以问答体形式阐明《内经》的学术思想为其著述宗旨,对汉以后的医学进一步发展,产生了积极影响。
       先秦至两汉时期,药学知识积累已经相当丰富。时至东汉早期,药物学已经发展到较高水平,武威汉简《治百病方》所录30余个方剂中,收集药物近百种,其中半数为《伤寒杂病论》所用。而《神农本草经》则对战国以来至东汉时期的用药经验和药学知识作了全面总结。
       战国至东汉时期,临证医学发展很快。在医学整体观念指导下,辨证论治思想得以形成并发展。《内经》即十分重视辨证论治,而淳于意则不仅综合运用望、闻、问、切四种诊断方法,而且注意阴阳表里寒热虚实的辨别,初步运用了辨证论治原则。东汉早期的《治百病方》,已能灵活运用异病同治和同病异治的方法。至于处方用药,在应用单味药基础上,逐渐形成了复方配伍理论。凡此,皆说明当时的临证医学已经达到了一定的水平。
       医经和医方的大量涌现,标志着祖国医学理论体系的形成,整体观念和辨证论治原则得以初步确立。这种医学体系的内部环境,意味着《伤寒杂病论》撰写时机的成熟。而当时的社会历史因素,则是《伤寒杂病论》问世的催化剂。时值东汉末年,战乱濒仍,灾疫连年,民不聊生。张仲景宿尚方术,素有拯疾济世之心。且灾疫肆虐,其亲属亦深受其害。因“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,……为《伤寒杂病论》十六卷。”
       三.《伤寒论》版本沿革
       
《伤寒杂病论》原书16卷,包括伤寒和杂病两部分证治内容,成书于东汉末年建安年号中后期。其时军阀割据,战乱频仍,以致仲景逝后不久,该书即散乱于世。仲景著作散乱不久,即得王叔和及时整理,名曰《张仲景方论》。其《脉经》也收录了《伤寒杂病论》大部分内容,伤寒部分主要见于卷七。在论及桂枝汤等方剂时,每曰:“方见伤寒中”,说明王氏已将仲景论伤寒部分重新撰次,独立传世,书名《伤寒》。《隋书•经籍志》云:“梁有张仲景辨伤寒十卷”,可能即是王氏所整理撰次的《伤寒》之传本。
       自叔和整理之后,复经两晋、南北朝等分裂动荡年代,该书时隐时现,辗转传抄于民间,以致传本歧出,书名各异。至唐代孙思邈著《千金要方》,少有征引,而未得窥全貌,故有江南诸师秘仲景要方不传之感叹。其晚年所著之《千金翼方》,则于卷九、卷十中收录仲景《伤寒论》之全本,除少数几条与今传宋本《伤寒论》有别外,其内容与文字基本相同,并首次采用“方证同条、比类相附”的研究方法,对原著进行重新编次整理。此传本当是目前存世最早而内容完整的版本,今称唐本《伤寒论》。
       至唐天宝年间王焘著成《外台秘要》,附载《张仲景伤寒论》18卷,其中前10卷与今本《伤寒论》略同,而后8卷则多论杂病,且与今本《金匮要略》大异,故亦称其为唐旧本。
       时至北宋,林亿等人以高继冲编录进上之版本为底本,“校定张仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇”,于治平2年(公元1065年)奏请颁行,习称宋本《伤寒论》。此一版本今不复存,传世仅为明•赵开美之复刻本(公元1599年),习称赵刻本,庶几逼近宋治平本之原貌。
       宋本全书十卷,明洪武年间芗溪黄氏作《伤寒类证辨惑》,认为“仲景之书,六经至劳复而已,其间具三百九十七法,一百一十二方,纤悉具备,有条而不紊者也。”其辨脉、平脉、伤寒例、辨痉湿谒病脉证治等前四篇及辨不可发汗病脉证治等后七篇,宜删削之。故现今通行版本均据此说,仅录其主体部分,即始于辨太阳病脉证并治上,终于辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治,共计10篇,实为宋本《伤寒论》之节略本,现习称宋刻洁本。
       值得注意的是,宋时所校之《伤寒论》,实有两个版本。别本名为《金匮玉函经》,于治平3年校毕。从林亿之《校正金匮玉函经疏》可以得知,此本基本保留了叔和撰次之旧貌,其文献考证价值当较宋本《伤寒论》更高。
       北宋校刊《伤寒论》不久,金人成无己于1144年著成《注解伤寒论》,流传甚广,影响很大。此本仍为10卷22篇,开全文注释《伤寒论》之先河,习称成注本。
       目前流传的主要版本即宋校《伤寒论》节略本和成氏《注解伤寒论》两种。
       四.《伤寒论》学术渊源
       《伤寒论》理论渊源有三:①全面继承总结了汉时及以前古典中医药理论和知识,从《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》和《阴阳大论》等著作中获取理论要素;②广泛汲取汉和汉以前医家的有效方药和各具特色的医疗成果,并将之上升为医学理论;③系统总结了仲景本人长期临床实践经验。这种渊源关系明确反映在其自序里,曰:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》十六卷。”
       另有医家认为,仲景是在继承《伊尹汤液》的基础上而撰成《伤寒论》的。其说见于《甲乙经序》及《注解伤寒论序》等。
       有研究表明,《伊尹汤液》即为《汉书•艺文志》所载之《汤液经法》,惜此书早佚。近年发现敦煌卷子本《辅行诀脏腑用药法要》,据考证此书可能为陶弘景所撰,抄写年代当在宋代以前。该书有关内容为仲景直接继承《汤液经法》提供了佐证。但令人颇感困惑的是,此书既属《伤寒论》主要学术渊源之一,而在其自序里却只字未提。
       五.《伤寒论》学术成就及影响
       《伤寒杂病论》成书以后,对后世医学之发展影响极大。其所确立的辨证论治原则和收录的著名方剂,向为历代医家奉为圭臬,因而该书实为后世临证医学之基石。其学术成就及影响可大略归结如次:
       (一)创立六经辨证论治体系
       《伤寒论》的卓越贡献在于创立了六经辨证论治体系。仲景全面分析外感热病发生发展过程,综合病邪性质、正气强弱、脏腑经络、阴阳气血、宿疾兼夹等多种因素,将外感热病发展过程中各个阶段所呈现的各种综合症状概括为六个基本类型,即太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病,并以此作为辨证论治的纲领。任何一个类型都不是一种独立的疾病,而是外感热病在整个发展过程中或曰病程的某个阶段所呈现的综合症状。六经病证彼此之间有机联系,并能相互传变。其传变学说并无必然的僵化顺序和固定之时日,而是主张疾病之传变,决定于感邪之轻重、正气之强弱和医护之当否,或传或不传,或循经传,或越经传,或直中,或合病、并病,灵活多变,较之《内经》之传变学说,更符合临床实际。其三阳三阴分证,客观反映了外感热病由表入里、由浅入深、由轻到重、由实转虚的发展变化规律,具有极高的临床实用价值。其系统的辨证论治思想不仅对外感热病的诊治具有指导意义,而且广泛适用于中医临证各科。
       (二)《伤寒论》与八纲辨证
       外感热病,是在外邪之作用下,正邪斗争的临床反映。正邪斗争的消长盛衰,决定着疾病的发展变化和证候的基本性质。是故《伤寒论》之六经辨证,即是运用阴阳、表里、寒热、虚实等中医基本理论,对六经病证之病位、病性、病机、病势以及邪正进退等因素,进行分析综合、归纳概括,以求得出正确之辨证结论,并确定合适之治疗方法。而后世之八纲辨证,则是对一切疾病的病位、病性的总概括。二者关系密不可分。六经辨证运用了八纲辨证之具体内容,实为八纲辨证之滥觞;而八纲辨证则是在《内经》理论的指导下,对六经辨证内容在另一个理论高度上加以系统化、抽象化,是六经辨证的继承和发展。
       (三)《伤寒论》与脏腑辨证
       《伤寒杂病论》一书,其论脏腑辨证的有关内容,主要见于《金匮要略》部分,但其《伤寒论》部分,亦蕴含着丰富的脏腑辨证思想。脏腑经络是人体不可分割的有机整体,六经证候的产生,均是脏腑经络病理变化的反映。因此,六经辨证不能脱离这些有机的联系。以脏腑的病理反映而论,在疾病的发展过程中,各经病变常会累及所系之脏腑,而出现脏腑的病症。正是《伤寒杂病论》中丰富的脏腑病证辨治内容,为后世脏腑辨证理论体系的最终形成,奠定了良好的基础。
       (四)《伤寒论》与温病学说
       广义伤寒是一切外感热病的总称,自然包括温热性疾病在内。《伤寒论》奠定了温病学基础,而温病学说则是伤寒学说的进一步完善和发展。《伤寒论》第6条即明确指出:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”在其外感病论治过程中,或清热、或养阴、或苦寒攻下,时刻强调顾护阴津。其白虎、承气、麻杏石甘、黄连阿胶、竹叶石膏、三黄泻心等方,成为治疗温病的重要方剂。六经辨证所揭示的外感热病由表入里、由浅入深、由实转虚的病理发展过程,亦为温病学卫气营血和三焦辨证提供了有益启示。由是可知,《伤寒论》所确立的辨证论治原则实为中医临证之准绳,对温病学说之形成,有着重大影响。然而,由于历史的局限,其书必竟详于寒,略于温,其于温病证治之内容,不尽完整全面。因此,后世医家乃另创新论以“羽翼伤寒”,故温病学说实为伤寒学说之发展和补充。二者相互补充,使中医外感病证治体系趋于完善。
       (五)《伤寒论》与本草学说
       自《伤寒杂病论》成书以后,历代本草学家多以仲景对药物的运用为圭臬,丰富和扩展了《神农本草经》所载药物的主治和功效。如《名医别录》记葛根“疗伤寒中风头疼,解肌发表,出汗,开腠理”;《本草纲目》论柴胡主“妇人热入血室,经水不调”,论黄芩“得柴胡退寒热,得芍药治下痢”;《本草正义》阐述柴胡功效时曰:“约而言之,柴胡主治止有二层。一为邪实,则为外邪之在半表半里者;一为正虚,则为清气之陷于阳分者,举而升之,返其宅而中气自振”;《本草疏证》论桂枝“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中,为桂枝六大功效”;《珍珠囊药性赋》论附子“温暖脾胃,除脾湿肾寒,补下焦阳虚”等,皆本之于仲景。上述例证说明了仲景在继承前人用药经验基础上,根据临床实际,大加发挥和拓展,为后世本草学之研究,开创了一个新局面。
       (六)《伤寒论》方剂学成就
       秦汉时期,方剂学已经发展到了一定水平,而《伤寒杂病论》的成书,则标志着方剂学水平达到了空前的高度。全书实际收方269首,其中伤寒部分载方112首,使用药物214种,基本包括了临床各科的常用方剂,故被誉为“方书之祖”。其方剂学贡献,可概括为如下几点:
       1、组方原则,严密完整:方剂的组成,必须遵循一定的组方原则,否则,组合杂乱无章,难以收到卓越的疗效。仲景对方剂组成、以及药物的加减化裁等,均作了严格的规定。然组方虽有原则,证象更多变化,故临证处方用药,须在遵循原则的基础上,药随证转,灵活加减。仲景于兹,刻意以求,而有卓绝之造诣。
       2、治疗八法,方药体现:《伤寒论》之方剂具体体现了汗、吐、下、和、温、清、消、补八种治疗大法。汗者,麻桂之属;吐者,瓜蒂之剂;下者,承气诸汤;和者,柴胡类方;温者,四逆之辈;清者,白虎三黄;消者,生姜泻心;补者,炙草复脉。方剂之用,扶正以攻邪,祛邪以扶正,总求邪去正复,阴阳平衡。上述诸方,为仲景运用八法之典型。更有攻补兼施、寒温并行者,如白虎加人参汤,白虎以清热,人参以补气液,而收攻补兼施之效;干姜黄芩黄连人参汤,则以芩连清上热,姜参温下寒,以求寒热互调之功。此又八法灵活运用之实例也。
       3、承传古方,创制新剂:仲景撰著《伤寒杂病论》,善于博采众家之长,古为今用。其书中所载部分方剂,即为直接继承古人成果。在继承的基础上,仲景自己创制了不少名方。在《伤寒论》所载的112首方剂中,虽然不能确切判定哪些方剂是古方,哪些方剂是自创,但有一点可以肯定,其所录之方,大多疗效可靠,颇切实用。。
       4、剂型多样,煎服科学:仲景之方,剂型丰富多样,大大超越前期医方成就,《伤寒论》中所记即有汤、散、丸、栓、灌肠剂等。另外,仲景于药物之煎煮,要求甚严。对溶媒之选择及用量之多寡、煎煮时间的长短、药物入煎先后顺序、药物炮制方法等,常据其方剂之组成、作用及其剂型大小等情况灵活对待。于服药之法,亦有严格要求,主张药必中病,忌太过不及。具体体现于:①合理使用第1次煎液,根据病情需要而分别采用顿服、2次服、3次服或数次服;②渐加药量,以知为度;③重视服药时间的选择;④服药后调理(啜粥、饮水、温覆等)。
       5、方药剂量,严格精确:仲景方药,其剂量要求严格精确,主要体现于两方面:①药物的绝对剂量较为精确。其处方剂量大多使用精确的计量单位,如分、两、斤、合、升等,只有少数情况下运用不精确计量单位,如一大把、鸡子大等。②方药相对剂量的严格精确化。所谓相对剂量,即指同一方剂中各药剂量比例。仲景于此,要求甚严。另外,服药次数的多少,亦反映了方药剂量的轻重。
       (1)廖国玉.张仲景故里涅阳考,中医杂志,1982,2,65(作者:万晓刚)
       

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