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刘渡舟应用柴平汤的经验

发布时间:2008/3/27 11:47:43

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       来源:医博园

       柴平汤首见于《景岳全书》,为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成,小柴胡汤称之为经方(古方),平胃散与之相对则称之为时方(今方),经方与时方合用,刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。本方古人原用做治疗湿疟、食疟等病,证见发则寒热,一身尽痛,脉濡,尚未见治疗胃病之论述,刘渡舟教授在《肝病证治概要》一书中根据“疟发少阳”,少阳多郁,湿困脾运,停食而滞的病机,借用本方治疗肝郁夹食之证,颇有疗效。刘渡舟教授临床用本方治疗多种疾病,只要符合以上病机,均可应用。下面将导师刘渡舟教授运用本方的经验简介如下。
       1、慢性胃炎
       慢性胃炎是消化系统的常见病,是由多种原因引起的胃粘膜慢性炎症改变。本病属于中医学胃脘痛、痞满、胃痞等范畴。中医学认为,其病因不外乎外邪侵袭、情志不遂、饮食伤胃及禀赋不足等,病变机理多认为是脾气虚弱、胃阴受损、肝气犯胃和脾胃湿热等,治疗多采用健脾益气、滋养胃阴、清热化湿、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃,而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪,内伤饮食情志。因胃为水谷之海,故饮食因素就成了胃病的第一致病因素。饮食不节,损伤脾胃,脾胃气机升降失常,则清阳之气不能上升,浊阴之气不能下降,脾胃之病由是而生。而情志因素也是一个极为重要的因素,忧思伤脾,恼怒伤肝,脾为之虚,肝为之实,肝气乘脾犯胃,发为本病。据临床所见,慢性胃炎的反复发作多与情绪关系密切。从中医理论讲,肝主疏泄,脾胃的受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅,有助于脾升胃降的协调,为脾胃的运化功能创造良好的条件。如果肝的疏泄功能异常,不但影响脾的升清,而且也能影响胃的降浊;另一方面,肝能生成胆汁,以助饮食物的消化,而胆汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影响。更为重要的是,肝有调畅情志的作用,而各种疾病均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常,则气机条畅,对情绪刺激的耐受性就高,乃能使气血和调,心情舒畅,百病不生。由以上分析可知,作为慢性胃炎的两个长期刺激因素,饮食和情绪在其发病中就显得非常重要。六淫之中,与脾胃关系最为密切,最为缠绵难解者,莫过于湿邪。脾为阴土,胃为阳土,湿邪在五行中也属于土,湿土之气,同类相召,故外来之湿邪,最易侵犯脾胃,而脾胃运化失常,也最容易产生内湿。并且湿性粘滞,其为病多缠绵难愈,病程较长或反复发作。湿为阴邪,留滞于脾胃,最易阻遏气机,影响脾胃的升降而发生疾病。若湿郁日久,则易化热,湿热相合,如油入面,极难分解,治疗起来也就颇感棘手。正如吴鞠通在《温病条辨?上焦篇》“湿温、寒湿”条所说“湿为阴邪,自长夏而来,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。”由此可见,在慢性胃炎的发病中,饮食、情志、湿邪就成为了三大主要因素,因此对于慢性胃炎的病因治疗,必须针对这三种因素方能取得好的疗效。
       能够同时针对以上三种病因者,则非柴平汤莫属。本方用小柴胡汤疏利肝胆,调畅情志,用平胃散化湿和胃消食,湿去食消则脾胃自健,情绪舒畅则病无反复。柴平汤不仅恰如其分地针对了这三种致病因素,而且方中的人参、炙甘草、大枣还有健脾益气的作用,也照顾到了疾病后期脾胃气虚的病机,可以说对于慢性胃炎起到了祛除病因,兼顾病机,祛邪与扶正并举的效果。因此,该方就成了刘老治疗慢性胃炎的常用方剂之一,并常常取得较好疗效。
       病案举例:沈某某,男,48岁,患慢性胃炎多年,其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后脘痞,时呕酸苦,胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致。方用柴平汤:苍术10g,厚朴16g,陈皮12g,半夏15g,生姜10g,炙甘草3g,党参6g,黄芩10g,柴胡12g,大枣5枚。此方服至7剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。
       2、慢性肝炎
       慢性肝炎是指肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上,病情无明显好转,或肝内有慢性活动性炎症变化者。慢性肝炎可由各种不同原因引起,如慢性病毒感染、自身免疫、药物和毒物、遗传性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最为常见,在我国约有一亿二千万人口为乙型肝炎病毒携带者,其中约10%发展为慢性肝炎,如重叠感染丁型肝炎病毒则病情往往加重。近年来由于开展丙型肝炎病毒标志的检测,发现我国慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少见。本病多属于中医学胁痛、黄疸等范畴。若发展为肝硬化腹水,则基本归属于膨胀的范畴。导师刘渡舟教授对肝炎的病因与发病有自己独特的认识,并有一整套治疗方法。刘老认为,引发肝炎的主要病因为湿热毒邪,这种理论认识已在临床得到了反复验证。湿热毒邪在一定条件下,如情志内伤或劳倦太过,或饮食所伤等,侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经脉,首先导致肝脏气机的条达失畅,肝气不畅,疏泄不利则出现气郁的病变。继而气病及血,由经到络,则可导致经络瘀阻的病变。在其发生、发展过程中,湿热毒邪不解,每易伤阴动血,从而夹有阴血方面的病理变化产生,此时虚实夹杂,治疗颇为棘手。气滞则血瘀,血瘀则水道不利,加之肝病传脾,脾失健运,水湿内停;且肝失疏泄,三焦水道也为之不利,最终可导致水液停积体内,发展为肝硬化腹水等病。所以,刘老诊治肝病,首先辨出阴阳气血的不同发病阶段。治疗气分肝病,当疏肝清热,解毒利湿。用方则为刘老自拟的柴胡解毒汤;若转氨酶居高不降者,又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒汤”。入于血分,则又当佐以养血凉血之品,用自拟的“柴胡活络汤”以疏肝清热,活血通络,利湿解毒;若湿毒盛而转氨酶持续不降者,则加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活络汤”;若肝脾肿大者,则又有“柴胡鳖甲汤”之疏通气血,软坚消痞而治疗之;若见大便溏则为肝病传脾,是少阳病兼见“阴证机转”者,此时柴胡桂枝干姜汤用之最恰;病在经络,胁背胀痛者,又可用柴胡桂枝汤疏通经络;若出现腹水时,则用桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤、实脾饮、真武汤三方分三焦治之;攻补两难时,则又有白玉消胀汤等方以治之;病情平稳时,又常用补中益气汤以调治。以上所述,乃刘渡舟教授治疗肝病之常法,而刘老在临床治病之时,思路变化难测,在中医辨证论治方面己经达到了登峰造极的境界,往往常中有变,“知犯何逆,随证治之”。由于肝病患者常常影响饮食,出现肝气不舒,胃中湿停之胁胀脘痞、苔腻、脉弦等症。对此,刘老常用柴平汤肝胃同治,作为过渡之法,以奏胃开食进之效。临床用之,疗效非凡。
       病案举例:安某某,男,56岁。患慢性乙型肝炎二十余年,一直间断服用保肝西药,病情相对稳定。一年前由于工作劳累,饮食不规律,加之心情不畅,病情反复,逐渐加重,经多方治疗效果欠佳,于1999年3月B超诊断为早期肝硬化。经过刘老中药调治,病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎,进食肉类(刘老治疗肝病,要求禁食鸡、鸭、鱼、肉),而出现肝区不舒,饮食不香,上脘痞满,周身疲乏,视其舌苔白腻而厚,切其脉弦,辨为饮食伤胃,肝郁胃湿之证,随处以柴平汤疏理气机,和胃化湿,并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天,舌苔变薄,胃口渐开,又服7剂,苔变薄白,胃开能食,两胁不胀,周身疲乏也减。后以他法调治,病情逐渐稳定。
       3、慢性胆囊炎
       慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病,可与胆石病同时存在,也可由胆汁淤积所致。但就国内所见,非结石的慢性胆囊炎也相当常见。本病有时为急性胆囊炎的后遗症,但多数病例并无急性发作史,而就医时即为慢性。临床以右胁下不适或持续钝痛为主要表现。本病多属于中医学胁痛的范畴。病因以饮食、情志等因素为主,病机特别为肝胆郁结,胃失和降。治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手。刘渡舟教授治疗胆囊疾病多从少阳入手而擅用柴胡剂,以胁下苦满为主者,则以小柴胡汤为主方加减之,或去大枣而加牡蛎,或与金铃子散接轨;合并胆石病则用自拟的柴胡排石汤;以肩背酸痛为主者,常用柴胡桂枝汤疏通太少二经之经络;胁胀而痛,大便不通者,则为少阳阳明合病,大柴胡汤为正治之方;胁胀而大便溏薄,少阳欲传太阴,当用柴胡桂枝干姜汤;因情志因素引起而胁胀兼周身不适者,用小柴胡汤与越鞠丸合方治之效佳;而胁胀脘痞,胆气上逆,胃中湿阻,欲疏少阳之气,平胃中之湿,则又非柴平汤莫属。
       病案举例:刘某某,男,37岁。素有慢性胆囊炎病史十余年。近来因饮食过于油腻,而致两胁胀满,纳食不香,上脘痞满,口苦而粘,经B超检查为慢性胆囊炎,胆壁增厚,肝脏正常。切其脉弦,视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏,复因饮食伤胃,胃气不降,湿邪内停,胆胃同病。治当疏少阳之郁,平胃中之湿,胆胃同治方能见功。为疏柴平汤原方:柴胡14g,黄芩6g,党参10g,半夏16g,炙甘草10g,苍术12g,厚朴16g,陈皮12g,生姜15g,大枣5枚。上方服7剂,诸症消失。
       总之,刘老对于柴平汤的应用得心应手,其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机,临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食,以小柴胡汤疏利枢机,并能清热,二方合用,胃中湿化食消而脾胃升降复常;枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常,则何病之有?临床使用柴平汤时,只要抓住以上病机特点和辨证要点,用之多能取得神奇疗效。

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