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中医医案学的历史与成就

发布时间:2008/4/8 7:35:54

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       来源:中华昌龙网     作者:陶广正(中国中医研究院中国医史文献研究所)

       众所周知,中医的生命在临床,历代名医医案为我们留下了许许多多的宝贵经验。中医医案不仅是中医理论的有力验证,也是中医理论不断发展的摇篮。近哲章太炎先生指出:“中医之成绩,医案最著。欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。”清代医家周学海也曾断言:“宋以后医书,唯医案最好看,不似注释古书之多穿凿也。每部医案中,必有一生最得力处,潜心研究,最能汲取众家之所长。”由此可见,要挖掘中医宝库,要总结前人经验,研究其学术思想,要提高临床疗效,要升华新的理论,均有必要认真研究中医医案学。本文就中医医案学的悠久历史和光辉成就予以概述。
       悠久的历史
       刘权之在《杏轩医案》序文中说:“医案之作,谓与《灵枢》、《素问》并传可也。”而谢利恒则认为医案之作始于《史记》,两说孰是孰非?言始于《史记》者,是因为《史记•扁鹊仓公列传》中有25则诊籍。由于这些是现存最早而且较为完整的医案记载,故谢说为是。然而下述证据又足以说明刘氏之不非,请试言之。
       殷墟甲骨文中已经有关于某人某时患某病或愈或不愈的记载,可勉强称之为原始医案,惜其简而未确;但成于东周或春秋早期的《周礼•天官冢宰》中有关医师一章中已经将医生分为食医、疾医、疡医和兽医四类,统由医师管辖:“医师掌医之政令,聚毒药以共(供)医事。凡邦之有疾病者、秓疡者造焉,则使医分而治之。岁终则稽其医事以制其食。十全为上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下。”这不仅说明彼时医学已经相当成熟、齐备、有详细的分工,而且已经制定出完善的医事制度和考核标准。这其中尤其值得我们注重的是西周时期的医疗行政长官为了制定他所管辖的医生俸禄的多寡而做的年终考核所凭借的“医事”到底指的是什么?毫无疑问,一定是一个个的医案记录,可惜这些宝贵的医案资料未能保存下来。但不能因为我们现在看不到就否定它当时曾经存在,所以我认为周代的医案可谓是确而未详。由此言之,谓医案与《灵》《素》并传是可信的。然而其后的《左传》、《吕氏春秋》及其他诸子书中均记录有少量的医案这应是确凿无误的。如《左传•昭公元年》就记有晋平公乏嗣的案例,即公孙侨论断晋平公之疾,明确指出其病因是由于“同姓相婚,其生不殖。”这与《周礼》“同姓而婚,其殖不藩”和《国语•晋语》“同姓不婚,恶不殖也,是故娶妻避其同姓”是一脉相承的,说明我们的先民在周代就已经提出了近亲不能结婚的科学主张。而大家所熟知的“秦医缓和”的故事正是《左传•成公十年》医缓为晋景公治病和《左传•昭公元年》医和为晋平公治病的病案记载。再如《吕氏春秋•至忠》有文挚用盛怒之法治愈齐盡王头痛病的精彩案例,这是以情志疗法治疗疾病最典型也是最早的案例。他如王充《论衡•福虚篇》记载有楚惠王吞水蛭而瘀血宿疾得以痊愈、《汉书•外戚传》记载有女医生淳于衍用附子泽兰丸给新产的许皇后服用,以致身死等等,均可以看作是早期的医案。只是都未能规范,更未形成规模。比较起来,司马迁《史记•扁鹊仓公列传》所载的扁鹊入虢之诊和望齐侯之色以及仓公诊籍25首才算得上迄今为止有文字记载的最早而又较为完整的医案之作。这也正是谢利恒氏认为医案之作始于《史记》的确切依据。
       由此以降,诸如《华佗传》、《仲景传》以及《周书》、《南史》、《北史》、《唐书》等等无不载有医案的零金碎玉。如《三国志•华佗传》中记载华佗治疗曹操头风等6则医案。还有《晋书•魏永之传》记有魏氏天生兔唇,通过手术割补治愈一案,应是世界最早的兔唇修补手术的记载。再有就是《南史》所记薛伯宗精于外科,用移陟之术治愈公孙泰背疽;徐文伯用消石汤治愈宋路太后之结石;《北齐书》记有褚澄用一升紫苏治愈李道念冷积;《南齐书》记有褚渊用冷水灌沐法治愈伧父内热外感证;《北史•艺术传》中还记有马嗣明以醋石粉外涂治毒肿;徐之才用汤剂治愈武成王的视觉异常;姚僧垣以三剂汤药治愈金州刺史伊娄穆之痛痹;《唐书•方技传》中记有许胤宗用黄芪防风汤熏蒸法治愈皇太后之中风;李洞之用针灸助产使长孙皇后生下高宗;秦鸣鹤针刺百会、脑户二穴治愈高宗头风等等。至于笔记、杂谈、小说、志异之类亦不乏医案、医话之记述。如《续异录》中记有名医梁革用针刺心下、凿齿纳药的方法治愈御史崔氏妾之尸厥;《玉堂闲语》记有扬州医生用乳香酒麻醉,然后开颅治愈一严重麻风等等。然而由汉迄唐,均未见医案专著。散见于经史艺文中之医案医话亦未分家。
       由此可见,医案之作,起源甚早,说它始于《史记》也好,说它与《灵》《素》并传也好,都说明医案有着悠久的历史。
       辉煌的成就
       1、个案专著的出现
       宋代是我国医药科学飞速发展的时期,宋朝政府对医学发展比较重视,如宋代医官名额甚众。徽宗宣和年间自和安大夫至翰林医官凡一百十七人,直局到祗侯凡九百七十九人。总数多至一千余名,为周秦以来所仅见。政府成立校正医书局校订医书(《伤寒论》、《金匮玉函经》、《素问》等);组织人力修订本草(《开宝本草》、《嘉祐本草》),官修方书(《太平圣惠方》、《圣济总录》、《太平惠民和剂局方》)等。印刷术的发明,使医学书籍得以大量印刷和广泛流传。而此时名医辈出且各展所长,发扬光大。医案的书写与积累受到各医家的普遍重视,而且已成为国家医官考试学生的内容之一。宋代的太医局注重医学生实际医疗技术的训练,每年的第三场考试内容即为“假令病法三道”,其实就是对假设的三个病案进行分析处理,也即辨证论治要求理法方药四平八稳,丝丝入扣。高年级的医学生还承担为其他三学(太学、律学、武学)学生及各营将士治病的任务。并按统一规格(官方统一发印纸)纪录治疗经过和结果,保存下来。这就使得医案数量空前增多。
       最重要的是宋代已经产生了个案专著,最经典的要数成书于1133年的许叔微所著《伤寒九十论》。此系作者运用《伤寒论》的理法方药治疗并论述九十种伤寒病证,其特点是先案后论。它不仅仅是第一部医案专著,而且也是最早的伤寒医案专集。每案之后所附的论述犹如现今的病案讨论,借鉴前贤之论,参以己见并经验心得,对《伤寒论》原文每多新见,为研读《伤寒》并实践于临床的经验总结,对后学者颇多启迪。许氏晚年又著《普济本事方》,于方后列举自己运用该方所治愈的病案。虽为方书,却开以方类案之先河,对医案学的发展亦具一定影响。所以许叔微对医案学的贡献是很大的。在许氏之前,儿科专著《小儿药证直诀》中有钱乙的19则医案,皆附于医论之后,用以证明其所论非虚。此书虽非医案专著,但实为以论附案的第一家,可称发专科辑案之肇端。所以此书不仅在小儿科的发展史上起到举足轻重的作用,而且对医案学科的进步亦具有荜路蓝缕之功。以上三本书也可以看作是医家自己总结医案的开始,而且各具特色,所以可以认为个案著作始于钱乙与许叔微。除此之外《宋史》、地方志、杂记(如《挥麈余话》、《船窗夜话》、《齐东野话》、《老学庵笔记》、《东坡杂记》、《夷坚乙志》)等书中收载医案亦较前代为多。及至金元,学派蜂起,诸家争鸣,医学著作亦空前繁盛,而各家医案裹挟于中,大多采取以论附案的方式,不能不说是受钱乙的影响。如朱丹溪《格致余论》、《局方发挥》,张从正的《儒门事亲》等都是夹论夹案,以求理论与实践相互印证而增加说服力。当然也有论案分开,于医论书中专列医案为篇者,如王好古的《阴证略例》、罗天益的《卫生宝鉴》都将“医论”、“治验”辑出专篇,集中收载典型医案。而《校注十四经发挥》的序文中竟也别具一格地收存了滑寿十数则医案。这些医案应是其平生最得力者。
       2、医案学的成熟阶段
       到了明代,医案之学已臻成熟,不仅个案专辑日益增多,而且诸多医家已开始注意到医案书写的规范化,这是医案学成熟的重要标志之一。如韩懋在《韩氏医通》中指出:作为规范的医案应该是“望、闻、问、切、论、治六法必书”。吴昆则进一步提出“七书一引”的格式,即一书某年某月某地某人;二书某人年之高下,形之肥瘦长短,色之黑白枯润,声之清浊长短;三书其人苦乐病由始于何日;四书初时病证服某药、次服某药、再服某药、某药少效、某药不效;五书时下昼夜孰甚,寒热孰多,喜恶何物,脉之三部九候如何;六引《》旨以定病名,某证为标、某证为本,某证为急为先治、某证为缓为后治,某脏为补、某脏为泻;七书当用某方、加减某药、某药补某脏、某药泻某脏,君臣佐使之理,吐下汗和之忌,一一详尽;末书某郡医生某某撰。
       更重要的标志则是搜集、整理、研究中医各家医案的类书问世了。嘉靖年间江瓘父子鉴于中医个案日趋繁富,而医案之学倍受重视之事实,乃悉心考究,搜集自《史记》至嘉靖上下1600年的个案专著及散见于经史子集、稗官野史等书中之医案加以分类整理研究,摘其精要,以类相从,编成《名医类案》12卷。证分205门,集案2300余则,这是第一部医案研究的类书。《名医类案》不仅开以证类案之先河,更为我们保存了大量的古代医案,是对中医医案的第一次大的总结,对医案之研究起到了承前启后的作用。
       李时珍《本草纲目》在医案方面的成就亦不容忽视,在每一味药的“发明”项下阐发了李氏对该药的新见解并附有关验案加以证明,尝试了以药类案的新方式。
       《全国中医图书联合目录》收明代个案专著30余种,较为著名的如《石山医案》、《薛氏医案》、《易氏医案》、《孙文垣医案》、《王肯堂先生医案》、《奇效医述》、《程原仲医案》、《医学穷源集》、《冲壑老人医案》、《芷园臆草存案》、《陆氏三世医案》、《两都医案》等等。这些医案均能反映各自的学术思想特点和医学成就,其中精湛的医术足为后世取法。而此时众多的综合性医书中亦载有大量的医案,如《医学正传》、《慎斋遗书》、《针灸大成》、《外科正宗》、《景岳全书》、《慎柔五书》、《医宗必读》、《温疫论》、《轩岐救正》等等。由此观之医案之作确已成熟。
       3、医案学的鼎盛时期
       有清一代医案之学堪称鼎盛,个案专著已有300余部,明显表现出不同的学术特点和阶段性发展的流派特色。大致可分三期,清初叶为第一期,清中叶为第二期,道光以后为第三期。
       清初叶,以私淑易水学派,专主温补的医案为主流。如赵献可门人高鼓峰的《四明医案》及吕留良的《东庄医案》,其治法皆宗献可,大倡八味、六味;李中梓弟子马元仪的《印机草》及尤在泾的《静香楼医案》则善用李中梓的脾肾双补法,张璐的《张氏医通》及郑重光的《素圃医案》又皆承景岳温补之特色。温补而外,亦有不少各俱特色的佳作,如王三尊《医权初编》之医案多得攻下之旨;沈鲁珍的《沈氏医案》又多用豁痰清火之法。这个时期对后世影响最大的当首推喻嘉言《寓意草》及马元仪的《印机草》,前者书案详尽,辨证精审,用药自出机杼,善于化裁经方;后者书案简洁,突出辨证,用药精当。道光年间李冠仙著《仿寓意草》医案对喻氏推崇备至。从此,这两种书案风格便延续下来。
       清中叶医案的发展当以叶天士《临证指南医案》的问世为界碑。此书别开生面,一扫温补与经方派之旧例,不仅为温病的论治提供了丰富的治验,使人耳目一新,而且对临床各科病证之辨治,贡献尤多。诸如论治妇科以调补奇经冲任为法;治疗顽疾久痛以久病入络立论;论治脾胃创立养胃阴之说;论治虚损从上中下入手,且善用血肉有情之品等等。叶氏用药轻清灵透,自成规矩,圆机活法,随处可见。对后世医家的医疗风格及书案方式影响弥深。《临证指南医案》是迄今为止版本最繁、再版次数最多的个案专著。与叶氏同时的徐大椿的《洄溪医案》,内、外、妇科,均所擅长,而且治法灵活,不拘一格。陈修园的《南雅堂医案》则是以学宗仲景,擅用经方为特点。他如薛雪的《扫叶山庄医案》、缪遵义的《松心堂医案》、吴瑭的《吴鞠通医案》皆以善治温病而风格逼近叶氏。是以道光年间吴金寿集叶氏、薛氏、缪氏之散在病案而成《三家医案合刻》。以治疗杂病著称的有新安医派,如程杏轩的《杏轩医案》和学宗易水的杨乘六所辑《潜村医案》。其余如王九峰、齐有堂、高秉钧等人的各科医案等亦皆称佳作。
       第三阶段为道光年以后,这一时期医案之作发展尤著。由于江浙一带名医辈出,医案佳作非常普遍。书其大略,主流有三:其一是学宗叶、吴而善治温病者,如王孟英、曹仁伯、黄堂、柳宝诒、邵兰荪、张千里、姚龙光、徐渔渡、何淡安、周小农、俞震等数十家医案皆属之。其二是学宗孟河医派者。孟河医派至晚清而成鼎盛,代表医家为费伯雄、马培之。当时名医出于费、马门下者甚夥。承费氏之学者如余听鸿、陈景岐、费绳甫父子和薛逸仙等。承马氏之学者,如丁甘仁(再传程门雪、章次公、黄文东等)、贺季衡、邓星伯、沈奉江、赵竹泉等。孟河医派的医案在治杂证方面善于化裁古方,理法方药,四平八稳,不趋奇异。治疗时疫则兼采叶、吴。马氏门人多精外科,所书医案多医理文采并茂,研读者多兴趣盎然,不忍释卷,因此对医案的写作颇有影响。其三是世医,以江苏陈、何二氏具代表性。陈一族,世代为医,至陈莲舫已19代;何氏至晚清何长治已24世,代有名医。此二氏皆不乏医案佳作,其用药稳健轻灵,书案则按语中肯平正,论理渊博。陈莲舫身为御医,更具宫廷医派之特色。
       其他如恽铁樵、张锡纯、陆渊雷等人之医案又另辟蹊径,衷中参西,率先将西方医学结合到中医医案中来。余奉先、曹颖甫、赵守贞、范文虎、陈无咎等医学大家善用经方,所作《冀经经验录》、《经方实验录》等皆能将验方运用自如,屡起沉疴而名闻遐迩。此时全国各地名医无数,如丹徒赵海仙、无锡张聿青、大麻金子久、四川冉雪峰、胥江张仲华以及上海、北京诸多名医皆各领风骚,其医案著作亦各有千秋。书案行文之法有正叙、倒叙、插叙、夹叙之异。分析病机有的删繁存精,有的丝丝入扣,细致入微,或有猎险而惊人,或有书误案以为诫。真是五花八门、琳琅满目,不可胜言。
       清代专门整理研究医案的著作已经有多种形式,这是医案学发展到鼎盛的又一重要标志。
       人们把魏之琇的《续名医类案》看作是中医医案的第二次总结是不无道理的。魏氏遵照江馞旧例,摘取西汉《史记》至清嘉庆朝之间1800余年的各家医案,亦遍摭经史子集等散在医案,汇成36卷,分证350门,集案约5000则。可说是将古代医案囊括无遗。稍后嘉善人俞震所著《古今医案按》,选案1500余则,证分106门。其特点是选案精,而每类证后的评按文字,每能中其肯綮。对于理解每个医案之病机、辨证关键、医家的独到匠心和圆机活法等等每能发人深省,实为研究医案类书之佼佼者,对后世之影响亦非常深远,如蔡陆仙《中国医药汇海•医案部》、何廉臣《全国名医验案类编》、余瀛鳌《现代名中医类案选》等皆以此书为法要。
       医案类书的研究方法已经发展成多种方式,越发体现了医案学的重要地位,其中有以医家为纲,以病证为目而编研者。如乾隆年间杨乘六所辑赵献可门人高、董、吕三家医案而成《医宗己任编》,此作可视为以人汇案和以流派汇案的创始人。其后吴金寿所辑《三家医案合刻》即仿此例,乃选辑叶天士、薛雪、吴鞠通三家的温病治验。光绪间柳宝诒《柳选四家医案》乃汇集尤在泾、曹仁伯、张仲华、王旭高四家医案而成。同仁咸谓这些著作评选皆善,有助后学。还有吴人陆晋笙所辑《重古三何医案》选评亦精。此数家医案类书均不同程度地受到了《医宗己任编》的影响与启发。
       还有以专题类案的医案类书,如沈源所辑《奇证汇》,系将罕见病证之医案汇成一帙,以启迪后人。又如余听鸿的《外证医案汇编》则是集陈学山、叶天士、薛生白、缪遵义、徐灵胎等名家的外证医案为一书。这种类案著作使医案研究朝着专题方向发展,本人认为这种研究方法似乎更容易深入和突破。
       以上可以看出清代的医案专著空前繁富,众多医家不仅对医案的规范化书写十分重视,而且开始注重医案理论的研究。不同种类的医案类书及评议类医案专著的出现标志着中医医案之研究已经进入高级阶段。
       4、医案研究的新阶段
       民国迄今,个案专集之多已不胜枚举。各种医学杂志所收医案之多亦不可胜计,于兹只从几方面概括其成就和特点。其一,由于现代中医多具现代医学知识,因此其医案又具备记载现代医学检验结果和现代病名以及疗效客观化等特点。其二,医案研究类的著作日益增多,如张山雷《古今医案平议》、何廉臣《全国名医医案类编》、秦伯未《清代名医医案菁华》、陈可冀《清宫医案研究》、余瀛鳌《现代名中医类案选》、董建华《中国现代名中医医案精华》以及拙作《古今名医医案选评》等。其三,医案的研究方法已呈多元化,并增入了电子计算机程序,如姜良铎在董建华的指导下,运用统计学原理对古今700多医家10009则温病医案进行分析,著成《温病诊断指标及证治方药规律的研究》一文。揭示了温病临床诊治规律,确定了疗效标准。又如电子计算机专家系统亦是在对大量的临床医案进行分析统计找出规律后再设计程序而产生的。在这方面较早研制成功的有中国中医研究院西苑医院研制的模拟钱伯煊诊治痛经的诊疗仪,北京市中医医院研制的关幼波治疗肝病诊疗仪,以及北京中医药大学东直门医院研制的董建华治脾胃病诊疗仪等。这些都是医案研究在新形势下利用高科技手段的突破性进展,为中医医案研究开辟了广阔的前景。
       总之,中医医案学历史悠久,成就辉煌,前途无限。

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