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刘渡舟医案四则

发布时间:2008/4/10 8:25:33

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       来源:医博园

       随家严刘渡舟侍诊,每见用经方取效,简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下:
       1.不孕案:贺某,女,30岁。初诊日期:1989年12月20日。婚后四年未孕,妇科检查为“原发性不孕症”,多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮,小腹与腰疼痛,经量少内挟血块,大便经常秘结。脉滑数有力,舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结,冲任受阻而难以受孕。治法:泻热行瘀,推陈致新,拔其锢结之势方能奏效。方用桃核承气汤:桃仁15g,大黄4g,芒硝4g后下,桂枝10g,炙甘草6g。此方连服5剂,大便作泻,月经下黑色杯血较多,而小腹与腰之疼痛顿释,其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕,生一女孩。
       按:桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开症结;桃仁滑润而利,善逐瘀血,与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留;用桂枝使之通行卫气,气行则血行以增强逐瘀活血之力,同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性,方义为深。
       家严对我说,临床运用桃核承气汤要注意几个问题:一是瘀血内停,血络内阻,浊热扰心,往往见到精神及情志方面的异常,轻者烦躁、善忘,重者如狂、发狂。所以《内经》说:“血在上善忘,血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点;二是从致病原因上看,虽然瘀血作为其主要的病因,但是由于情志方面的郁结而积久不解,也往往是发生本病的一个重要诱因;三是本方有较强的攻下逐瘀力量,使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提;四是在服药时间上,应以空腹为佳,因为病位在下焦,空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。
       2.经前呕吐案:杨某,女,20岁。初诊日期:1991年11月5日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止,不能饮食,待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦,舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。治法:疏利肝胆,和胃降逆。方宜小柴胡汤:柴胡20g,黄芩10g,半夏15g,生姜15g,党参8g,炙草8g,大枣7枚。连服7剂呕吐未作,续服7剂井间服逍遥散治疗月余,病获痊愈。
       按:《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”;97条有“……邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”的记载。由此可见,“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲,正如唐容川说:“木之气主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而胃气下行,水谷乃化。”如果木郁气逆,胃气不得调顺,致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”,此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁,“女子善怀”,月经前则气血蕴蓄不伸,更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利,胃气必受其胁而有作呕之机;待月经来潮,肝胆气郁随之得以疏泄,逆胃之势则减,自然呕吐则止。因证属少阳,必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕,不疏利肝胆气机则徒劳无功。
       3.心下痞案:孙某,男,37岁。初诊日期:1993年9月26日。一年前患胃病,曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满,时时恶心,噫气频频,大便溏薄。舌苔白而腻,脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖,辨证为酒湿伤及中州,脾胃升降失调,阴阳之气痞塞不通,而又痰气胶结,吴谦称为:“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生,胃气不降则热从内起,因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃,协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”疏方:半夏15g,黄连10g,黄芩6g,干姜10g,党参10g,炙草10g,大枣7枚。患者服药4小时许,大便排泄出痰絮物,似涎如胶甚多,而恶心与噫气随之大减。服药3剂,病告痊愈。
       按:半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气;用干姜之辛以温脾;用参、草、枣以补虚;用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体,清上温下,辛开苦降甘补,以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君,独具涤痰开结,和胃降逆之功,正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。
       4.精神分裂症案:曲某,男,27岁。初诊日期:1991年5月29日。其母代诉:因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安,打骂医生,不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下,患者精神不安,视、听、言、动,时慧时眯,烦躁而又善悲,五天彻夜不眠,大便数日未解,且泛恶不欲食。脉弦按之有力,舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参,证属肝胃气火交郁,火热上扰心神而致。其大便不通,舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法:疏肝清热,兼下阳明之实。拟大柴胡汤:柴胡18g,黄芩10g,大黄2g,枳实12g,白芍10g,半夏15g,生姜15g,大枣7枚。药服2剂大便得下,烦躁得减,但舌苔尤未退净。又继服3剂,大便又泻,舌苔方得退净,且有食欲,情绪稳定。唯夜间少寐,转用丹栀逍遥散(改为汤剂)以善其后。
       按:大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热;芍药配大黄酸苦涌泻,能土中伐木,以平肝胆之逆。综观全方,既疏利肝胆之气滞,又荡涤肠胃之实热;既治气分,又调血分,因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。
       上述案例均用经方而获治愈。其疗程短而疗效高非同一般,经方所以有这样奇效,可概括有以下特点:
       1.方证结合紧密:辨证论治是中医必须遵循的准则,理法方药的统一,又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称,所用之方确能解决病证,这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方,随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定要抓住主症。例如:太阳病的“恶寒”,阳明病的“法多汗”,少阳病的“喜呕”等等。
       2.组方结构严谨:《伤寒论》共113首方,用药仅91味,说明经方用药精练,配伍有度,所选药物有的放矢、针对性很强,互相配伍相辅相成,相得益彰。正如家严所云“其言精而奥,其法简而详”,值得学习与研究。
       3.剂量比例适度:经方对剂量的要求十分严格,有的方剂虽由同样药物组成,但因药量互不相同而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。
       正由于经方具有上述特点,才获有“医方圭臬”之称,因而被后世医家所推崇。

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