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大陷胸汤各医家论述

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       来源:大医精诚网

       

       大陷胸汤
       药物组成:大黄六两(去皮),芒硝一升,甘遂一钱匕。
       服用方法:上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
       主治病证:
       太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表末解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。(138)
       伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(139)
       伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(140)
       太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(141)
       伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(154)
       名医方论:
       成无己
       陷胸汤,甘遂味苦寒。苦性泻,寒胜热。虽曰泻热,而甘遂又若夫间之,遂直达之气,陷胸破结,非直达者不能透,是以甘遂为(君);芒硝味咸寒。《内经》曰:咸味下泻为阴。又曰:咸以软之,气坚者以咸软之,热胜者以寒消之,是以芒硝为(臣);大黄味苦寒,将军也,荡涤邪寇,除去不平,将军之功也。陷胸涤热,是以大黄为(使),利药之中,此为駃剂。伤寒错恶,结胸为甚,非此汤则不能通利之。剂大而数少,取其迅疾,分解结邪,此奇方之制也。(《伤寒明理沦》)
       许宏
       议曰:病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,热入因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。且脉沉者,为病在里,紧为里实;心下结者,邪气上结也。此为大结胸之症。若非大下泄之,其病不去也。故用大黄为君,而荡涤邪结,苦以散之;芒硝为臣,以软其硬,咸以软之;甘遂为佐为使,以通其水,而下其邪之竣烈者也。(《金镜内台方议》)
       吴昆
       三阳经表证未解,而用承气汤以攻里者,此下之早也。下之早则里虚,里虚则表邪乘之而入,三焦皆实,故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急,寻常药饵不能平矣,故用大黄以荡实,硝石以软坚,甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣,抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒,惟善将将者能之。(《医方考》)
       汪昂
       治伤寒下之早,表邪入里,心下满而硬痛,或重汗而复下之,不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮热,从心至小腹硬满,痛不可近;或无大热,但头微汗出,脉沉,为水结胸(按之硬痛者为结胸,硬而不痛者为痞气,不硬不痛,心下满闷为支结。结胸最重、痞次之、支结又次之。结胸由于下之太早,里之正气为邪所损,表邪乘虚入,结于心胸之间,故石硬而痛;重汗复下,内外皆亡津液,邪热内结,故不大便,而舌上燥渴;邪入阳明,则日晡潮热。或水饮结于胸胁,但头微汗,余处无汗,水饮不得外泄,非热结也,名水结胸。亦有热已入里,久不攻之,失下而成结胸者;又有心下硬痛,无热证者,为寒实结胸,小陷胸及白散主之。结胸固当下,然脉浮大者,下之则死,犹带表邪,下之重虚,结而又结故死。喻嘉言曰:太阳误下之脉,主病皆在阳在表,即有沉紧沉滑之殊,皆不得以里阴名之。按仲景曰,病发于阳而反下之,热入因作结胸,病发于阴而反下之,因作痞,皆以下之太早故也。成无己曰:发热恶寒者,发于阳也,阳邪入里为结胸;无热恶寒者,发于阴也,阴邪入里为痞。喻嘉言曰:风为阳,卫亦阳,故病起于阳;寒为阴,营亦阴,故病起于阴。周扬俊曰:发阳、发阴,二千年来未有知其解者,果如原注,天热恶寒则中寒矣,下之有不立毙者乎?如嘉言以寒伤营血为阴,则仲景痞论中,中风伤寒每每互言,未尝分属也。不知发于阴者,洵是阴证,但是阳经传入之邪,非中阴之谓也。阳经传入,原为热证,至于阴经,未有不热深于内者,此所以去热入二字,而成千载之疑也。热证由三阴传于胃,已入腑者为可下,若在经而下则为误下,与三阳在经无异,故曰阳邪结于阳位,则结在胸,阴邪结于阴位,则在心下或边旁也。阴经误下何以止成痞?以所结只在阴位,不若阳邪势甚也。按仲景治痞多用寒药,则痞之属热邪可知。《六书》云:胸膈满者,胸间气塞满闷也,非心下满;胁满者,胁肋胀满也,非腹中满;盖表邪传里,必先胸以至心腹入胃,是以胸满多带表证,宜微汗;胁满多带半表半里,宜和;胸中痰实者宜涌之;如结实燥渴便秘,宜以此汤下之。附:白散:巴豆一分,去心皮,炒黑研,贝母、桔梗各三分。治寒实结胸。巴豆辛热散寒结,贝母苦辛以散痰实,结在胸故以桔梗浮而上之,利膈清表。故病在膈上必吐,病在膈下必利也)。
       大黄二两,芒硝一升,甘遂一钱(为末)。先煮大黄,去渣;内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服。
       此足太阳药也。表邪入里,结于高位,以致三焦俱实,手不可近,证为危急,非常药所能平。故以甘遂苦寒,行水直达为君;芒硝咸寒,软坚为臣;大黄苦寒,荡涤为使。三药至峻,而有起死之功(《准绳》曰:邪结胸中,处至高之分,宜若可吐,然邪气与胸中阳气相结,不能分解,壅于心下,为硬为痛,非虚烦膈实者所可同,故须攻下之。低者举之,高者陷之,以平为正,故曰陷胸也。经又曰:太阳病脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。朱丹溪曰:大阳病在表而攻里,可谓虚矣。原文曰:太阳病脉浮而动数,今得误下,动数变迟矣。又曰;胃中空虚,又曰短气躁烦,虚之甚矣,借曰阳气内陷,心下因硬,而可迅攻之乎?岂陷胸之力,反缓于承气,一下再下,宁不畏其虚乎?前文曰,结胸脉浮大者,下之死,又曰:结胸证悉具烦躁者死,今曰脉浮,又曰烦躁,大陷胸果可用乎?若胃中空虚,客气动膈,心中懊憹者,当以栀子豉汤吐去胸中之邪。陶节庵曰:结胸乃下早而成,未曾经下者,非结胸也,乃表邪传入胸中,证虽满闷,尚为在表,正属少阳部分,半表半里之间,只须小柴胡加枳桔以治,未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然。若因下早而成者,方用陷胸汤,以分浅深,从缓治之,不宜太峻。上焦乃清道至高之分,过下则伤元气也。崔行功曰:伤寒结胸欲绝,心膈高起,手不可近,用大陷胸汤。不瘥者,此下后虚逆,气已不理,毒复上攻,当用枳实理中丸,先理其气,次调诸疾,用之如神。《活人》云:误下未成结胸者,急频与理中汤,自然解了,盖理中治中焦故也。胃中虽和,伤寒未退者,宜候日数足,却以承气再下之,盖前药之下未是也。其水结胸者,用小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎主之。又有血结胸证,手不可近,漱水不欲咽,善忘如狂,大便黑,小便利,宜犀角地黄汤。刘心山曰,结胸痞满,多由痰饮凝结心胸,故陷胸、泻心用甘遂、半夏、栝楼、枳实、旋复之类,皆为痰饮而设也)。(《医方集解》)
       方有执
       阳性上浮,故结于胸,以胸有凶道而势大也。故曰大陷胸汤。芒硝之咸,软其坚硬也;甘遂之甘,达之饮所也。然不有勇敢之才,定乱之武,不能成二物之功用。故必大黄之将军为健此太平之主将。(《伤寒论条辨》)
       罗美
       (大陷胸汤)主治伤寒发热,不发汗而反下之,表热乘虚入于胸中,与不得为汗之水气结而不散,令心下至小腹硬满而痛不可近。其人身无大热,但头汗出,或潮热燥谒,脉沉紧者。如水肿、肠澼初起,形气俱实者,不可用。(《古今名医方论》)
       钱潢
       陷胸者,谓能治热邪陷入胸中而名之也。(《伤寒溯源集》)
       尤怡
       大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓;所云胃中者,正大、小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸。大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食。燥粪在肠,必籍推逐之力,故须枳、朴。水食在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴,而后内大黄,大陷胸先煮大黄,而后内诸药,夫治上者制宜缓,治下者制宜急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物,而其用又有不同如此。(《伤寒贯珠集》)
       王晋三
       大陷胸汤,陷胸膈间与肠胃有形之垢,并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近,邪不在一经矣。胸膈为阳明之维,太阳之门户,太阳寒水之气结于阳明,当以猛烈之剂,竟从阳明攻陷。大黄陷热结,甘遂攻水结,佐以芒硝之监制二者之苦,下令直行而下,使其引入硬满之处,软坚破结,导去热邪。(《绛雪园古方选注》)
       柯韵伯
       胸中者,宗气之所出,故名气海。气为阳,故属太阳之部。气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅结矣。水结于胸,则津液不下;无以润肠胃,故大便必燥;不下输膀胱,其水道不通。大黄、芒硝,善涤肠胃之热实。此病在胸中,而亦用以为君着,热淫于内,当治以苦寒,且以润阳明之燥,是实则泻子之法。补膀胱之寒,亦制之以其所畏也。任甘遂之苦辛,所以直攻其水结;然水结因于气结,必佐杏仁之苦温。以开其水中之气,气行而水自利矣。水结又因于气热,必佐葶苈之大寒,以清其气分之热,源清而流自洁矣。若胸中水结而未及中焦者,当小其制,而复以白蜜之甘以缓之,使留连于胸中,过宿乃下;但解胸中之结滞,而保肠胃之无伤,是又以攻剂而为和剂矣。是方为利水攻积之剂,故治水肿、痢疾之初起者甚捷。然必视其人壮实,可以一战成功,如平素虚弱者,病久而不任攻伐者,当念虚虚之戒矣。(《古今名医方论》)
       费伯雄
       伤寒下之早,则反为结胸。盖缘邪尚未入阳明,若先下之,则邪未去而徒伤胃气,邪反得乘虚入胃,而为结胸。或热胜、寒胜、痰胜、湿胜,诸泻心汤参酌用之,最为妥善。此症仲景不用泻心、承气诸法,而用大陷胸汤者,因三焦俱实,而又有水气,故不得不改用此方。观注中:“日晡潮热,从心至小腹硬满,痛不可近”,只此一症,与此方确对。盖误下之后,胃气虽虚,而邪入胃中,则正经所谓“邪往从之,虚处转实”,故药虽极峻,不犯虚虚之戒。至前后两条,有云:“或重汗而复下之,不大便,五六日,舌上燥渴”,此则津液大伤,近于阳结。又云;“或无大热,但头微汗出,脉沉”,为水结胸,则近于阴结。此二条,似不堪此峻剂矣!丹溪亦微有不满之意,后人自当以慎重为宜。(《医方论》)
       张秉成
       治太阳表邪不解,而反下之,热陷于里。其人素有水饮停胸,以致水热互结心下,满而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处,而破其澼囊,大黄荡涤邪热,芒硝咸润软坚,三者皆峻下之品,非表邪尽除,内有水热互结者,不可用之。(《成方便读》)
       张锡纯
       又有痰气之凝结,不在心下面在胸中者,其凝结之痰气,填满于胸膈,至窒塞其肺中之呼吸几至停止者,此为结胸之险证,原非寻常药饵所能疗治。
       《伤寒论》原文:太阳病脉浮而动数。浮则为风,数则为热。动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。
       脉浮热犹在表,原当用辛凉之药发汗以解其表,乃误认为热已入里,而以药下之,其胸中大气因下而虚,则外表之风热即乘虚而入,与上焦痰水互相凝结于胸膺之间,以填塞其空旷之府,是以成结胸之证。不但觉胸中满闷异常,即肺中呼吸亦觉大有滞碍。其提纲中既言其脉数则为热,而又言数则为虚者,盖人阴分不虚者,总有外感之热,其脉未必即数,今其热犹在表,脉之至数已数,故又因其脉数,而断其为虚也。至于因结胸而脉变为迟者,非因下后热变为凉也,盖人之脏腑中有实在瘀积,阻塞气化之流通者,其脉恒现迟象,是以大承气汤证,其脉亦迟也。膈内拒痛者,胸中大气与痰水凝结之气,互相撑胀而作痛,按之则其痛益甚,是以拒按也。胃中空虚,客气动膈者,因下后胃气伤损,气化不能息息下行(胃气所以传送饮食故以息息下行为顺),而与胃相连之冲脉(冲脉之上源与胃相连),其气遂易于上干,至鼓动膈膜而转排挤呼吸之气,使不得上升是以短气也。烦躁者,因表热内陷于胸中,扰乱其心君之火故烦躁也。懊憹者,上干之气欲透膈而外越故懊憹也。
       结胸之证,虽填塞于胸中异常满闷,然纯为外感之风热内陷,与胸中素蓄之水饮结成,纵有客气上干至于动膈,然仍阻于膈而未能上达,是以若枳实、厚朴,一切开气之药皆无须用。惟用大黄、芒硝以开痰而清热,又虑大黄、芒硝之力虽猛,或难奏效于顷刻,故又少佐以甘遂,其性以攻决为用,异常迅速,与大黄、芒硝化合为方,立能清肃其空旷之府使毫无障碍,制此方者乃霹雳手段也。
       按:甘遂之性《本经》原谓其有毒。忆愚初学医时,曾遍尝诸药以求其实际,一日清晨嚼服生甘遂一钱,阅一点钟未觉瞑眩,忽作水泻,连连下行近十次,至已时吃饭如常,饭后又泻数次,所吃之饭皆泻出,由此悟得利痰之药,当推甘遂为第一。后以治痰迷心窍之疯狂,恒恃之成功,其极量可至一钱强。然非其脉大实,不敢轻投。为其性至猛烈,是以大陷胸汤中所用之甘遂,折为今之分量,一次所服者只一分五厘,而能导引大黄、芒硝直透结胸病之中坚,俾大黄、芒硝得施其药力于瞬息之顷。此乃以之为向导,少用即可成功,原无需乎多也。
       又按:甘遂之性,原宜作丸散,若入汤剂下咽即吐出,是以大陷胸汤方必将药煎成,而后纳甘遂之末于其中也。
       又甘遂之性,初服之恒可不作呕吐,如连日服即易作呕吐。若此方服初次病未尽除而需再服者,宜加生赭石细末二钱,用此汤药送服,即可不作呕吐。
       用大陷胸汤治结胸原有捷效,后世治结胸证敢用此方者,实百中无二三。一畏方中甘遂有毒,一疑提纲论脉处,原明言数则为虚,恐不堪此猛烈之剂。夫人之畏其方不敢用者,愚实难以相强,然其方固可通变也。《伤寒论大陷胸汤之前,原有大陷胸丸,方系大黄半斤,葶苈半升熬,杏仁半升去皮尖熬黑,芒硝半升。
       上四味,捣筛二味,次纳杏仁、芒硝,研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取—升,温顿服之。按:此方所主之证,与大陷胸汤同,因其兼有颈强如柔痉状,故于大陷胸汤中加葶苈、杏仁,和以白蜜,连渣煮服,因其病上连颈欲药力缓缓下行也。今欲于大陷胸汤中减去甘遂,可将大陷胸丸中之葶苈及前治噫气不除方中之赭石,各用数钱加于大陷胸汤中,则甘遂不用亦可奏效。夫赭石饶有重坠之力前已论之,至葶苈则味苦善降,性近甘遂而无毒,药力之猛烈亦远逊于甘遂,其苦降之性,能排逐溢于肺中之痰水使之迅速下行,故可与赭石共用以代甘遂也。
       至大陷胸汤如此加减用者,若犹畏其力猛,愚又有自拟之方以代之,即拙著《衷中参西录》三期中之荡胸汤是也。其方用瓜蒌仁新炒者二两捣碎,生赭石二两轧细,苏子六钱炒捣,芒硝四钱,药共四味,将前三味用水四盅煎汤两盅,去渣入芒硝融化,先温服一盅,结开大便通下者,停后服。若其胸中结犹未开,过两点钟再温服一盅,若胸中之结已开,而大便犹未通下,且不觉转矢气者,仍可温服半盅。
       按:此荡胸汤方不但无甘遂,并无大黄,用以代大陷胸汤莫不随手奏效,故敢笔之于书,以公诸医界也。(《医学衷中参西录》)
       曹颖甫
       太阳病,无问伤寒、中风,其脉必浮;浮而见数,则为中风发热。动者不静之谓。风中肌腠,则上冒太阳之穴而头痛。数为营气之热,肌腠闭而营虚不能作汗。风热上郁,故头痛而脉数。医者苟遇此证,一见头痛发热,汗出恶寒者,不特腠理未解,即皮毛亦未解,桂枝二越婢一汤,其正治也。医反下之,则表阳随之下陷而营气益虚,动数之脉,因变为迟。此证太阳魄汗未经外泄,则以误下而成上湿,太阳阳热不从汗解,则以误下而成下燥。上湿不尽,则痰涎凝结而膈内拒痛;下后胃中空虚,中无所阻,下陷之阳热上冲,客气动膈,而又上阻于痰湿,则短气而躁烦,于是心中懊侬。懊侬者,湿盛阳郁而气机不利也。阳气迫于下,湿邪停于上,壅阻膈下,心下因硬,此为结胸所由成。内陷之阳气欲出而不得,故烦躁可以不死;非似孤阳外浮阴寒内阻之烦躁,为阴阳离决而必死也。是故大陷胸汤,用大黄、芒硝,以除内陷之阳热;用甘遂以祛膈下之浊痰,而结胸自愈矣。设因误下之后,不病结胸,则寒湿内陷,而上无津液,证情与火劫发汗、但头汗出剂颈而还相似。惟火劫发汗者,津液已涸,故阴虚不能作汗。此证为阴液内陷,故亦见但头汗出剂颈而还之证。阴液与湿热并居,故小便不利而身发黄。但令小便一利,则身黄自退。太阳府气通,阴液得随阳上升,而汗液自畅。此又为五苓散证,而无取大陷胸汤者也。(不由误下之结胸,予屡见之。)(《伤寒发微》)

       

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