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肝癌治法文献探析

发布时间:2008/5/6 7:52:00

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       来源:数字中国

       摘要:从古代及现代研究文献中整理归纳肝癌的主要治法有益气法、化瘀法、软坚法、解毒法。《中藏经》等文献皆言正气亏虚是肝癌发病的内在基础,培补脾气为肝癌基本治法,常用益气药物有生黄芪等。《医林改错》等文献认为瘀血是形成积块的重要物质基础之一。现代研究发现,中、晚期肝癌患者常有血液流变学异常,可以认为有血瘀现象存在,常用化瘀药物有水红花子等。《东恒试效方》等文献认为软坚法可软化肿块,使癌肿消散,常用软坚药有炮山甲等。《卫济宝书》等文献将癌视之为毒,解毒药多具一定抗癌作用,常用解毒药有藤梨根等。
       由于缺乏系统的解剖学知识,古人对肝癌的认识比较模糊,命名也相对较多,有“肝积”、“肥气”、“癖积”、“肝著”、“痃癖”等。如《灵枢•邪气脏腑病形第四》曰:“肝脉急甚为恶言,微急为肥气,在胁下若覆杯”。《难经•五十五难》曰:“肝之积名曰肥气,……如覆杯,有头足。久不愈,令人发咳逆,疟,连岁不已。”总的说,肝癌归属于古代积聚中的“肝之积”范畴。从肝癌的历史沿革来看,随着时代的发展,对肝癌病机认识逐步深入,对临床经验不断积累,对肝癌的治法也在不断修正、充实与完善。但归纳起来,主要有益气、化瘀、软坚、解毒四法。分论如下。
       益气法
       汉•华佗《中藏经•积聚癥瘕杂虫论第十八》曰:“积聚、癥瘕、杂虫者,皆五脏六腑真气失而邪气并,遂乃生焉。盖因内外相感,真邪相犯,气血熏搏,交合而成也。积者系于脏也。”[1]金代张元素曰:“养正积自除,犹之满座皆君子,纵有一小人,自无容地而出。今令真气实,胃气强,积自消矣。”[2]明代张景岳《景岳全书•杂证谟•积聚》中云:“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病,盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之。”[3]皆言病人正气亏虚是肝癌发病的内在基础。由于肾为先天之本,脾为后天之本,所言正气亏虚,以脾肾亏虚者多,由于肝木易克脾土,对于肝癌而言,脾虚更为多见,因此培补脾气为肝癌基本治法。故汉代张仲景《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”、“四季脾旺不受邪”之说。主要方剂如张景岳所言之五味异功,或养中煎、归脾汤,以及陈修园之四君子汤,皆为健脾益气可选取之方。药物主要有生黄芪、太子参(沙参)、白术(生或炒)、茯苓等。现代医学研究资料显示,肝癌患者免疫功能低下,益气药具有增强机体抗肿瘤免疫功能。另外部分益气药还有抑制肿瘤或抗肿瘤的辅助治疗作用、调理肝功能及对造血系统的保护功能等。
       化瘀法
       隋代巢元方《诸病源候论•积聚病诸候》曰:“虚劳之人,阴阳伤损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内也。”[4]清代王清任在《医林改错•卷上•膈下逐瘀汤所治症目》中曰:“积聚一症,不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名,亦不议驳其错,驳之未免过烦。气无形不能结块,结块者,必有形之血也。血受寒,则凝结成块,血受热,则煎熬成块。”[5]庆云阁在《医学摘粹•杂证要法•实证类》中曰:“积聚者,气血凝瘀也。积者所谓血滞而不濡者也。”[6]认为肝积乃有形之血凝滞所致,瘀血是形成积块的重要物质基础之一。从现代研究来看,肝癌中的瘀血还与血液粘度有不同程度的增高和微循环障碍相关。如上海肿瘤医院测定了80例肝癌患者,血液流变方面的一些指标,发现92.5%的患者有血液流变方面的一项或一项以上指标的异常。[7]周荣耀等[8]对51例II、III期原发性肝癌患者进行了血液流变学测定,发现几乎所有病人均有两项或两项以上的指标异常。大量的临床与实验资料表明血液流变学异常可作为血瘀症指标之一,因此可以认为,中、晚期肝癌患者大部分有血瘀现象存在。现代研究资料显示,在肝癌的治疗中,合理应用一些化瘀药,可以起到以下作用:①对肝癌细胞的直接作用。如李德华等[9]的药物实验研究表明:许多化瘀药,如莪术、三棱、红花、鸡血藤、水蛭等具有直接杀灭癌细胞和抑制癌细胞的分裂增殖的作用。其原理是通过抑制DNA的合成而抑制细胞分裂;调节环核苷酸(cAMP、cGMP),提高cAMP的水平,促进细胞的分化而抑制其分裂;改变肝癌细胞组织形态,对肝癌细胞起到抑制作用,以及对肝癌细胞膜的调节作用等。②抗凝与促纤溶作用。化瘀药物具有抗凝与促纤溶作用,可以降低血小板粘附聚集力,降低纤维蛋白原的含量,增加纤维蛋白的溶解,增加血流量,改善微循环和机体的“高凝状态”,降低血液粘滞度,从而减少瘤栓的形成和转移,使抗癌药物和机体的免疫活性细胞容易和癌细胞接触,从而杀灭肿瘤细胞。[10]③许多学者[11~13]认为化瘀药能提高宿主的免疫功能,增强单核细胞的吞噬活性,促进清除游离的癌细胞,遏制肿瘤的生长和扩张。④对肝癌患者大部分合并肝硬化的事实,应用化瘀药能促进纤维组织的转化、吸收和疏通肝内血管闭塞,改善肝血循环,有利于肝硬化修复。还可以减少成纤维细胞数量和分泌胶原能力,从而减轻肝纤维化、血管闭塞等副作用。⑤镇痛作用。
       在临床上肝癌应用化瘀药要注意以下几点:①把握适应证,有瘀血征象方可应用化瘀药。②晚期慎用化瘀逐瘀药。多数医家均主张晚期肝癌不宜用化瘀重剂,如三棱、水蛭、穿山甲、皂刺等,用之则易造成消化道出血或肿瘤破裂出血。治疗肝癌常用化瘀药主要有:水红花子、桃仁、生蒲黄、三棱、水蛭、苏木等。
       软坚法
       软坚(散结)法是古代医家对一些坚硬肿块(良性与恶性肿物)特有治疗方法。其目的是软化肿块,使肿瘤消散。《素问•至真要大论》载有“坚者消之”、“结者散之”、“坚者软之”即是指此而言。李东垣在《东垣试效方•卷第二•五积门》中言:“治(积)之当察其所痛,以知其应,有余不足,可补则补,可泻则泻,无逆天时。详脏腑之高下,如寒者热之,结者散之,客者除之,留者行之,坚者削之、消之、按之、摩之,咸以软之,苦以泻之,全其气药补之,随其所利而行之,节饮食,慎起居,和其中外,可使必已。不然,遽以大毒之剂攻之,积不能除,反伤正气,终难治也,医者不可不慎。”[14]由于软坚散结之药多味咸,故言“咸以软之”。元代朱丹溪在《丹溪心法•卷三•积聚痞块五十四》曰:“气不能作块成聚,块乃有形之物也,痰与食积、死血而成也,醋煮海石、醋煮三棱、篷术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸,石硷白术汤吞下。瓦楞子能消血块,次消痰。”[15]其中海石、瓦楞子即为软坚散结而设。现代研究表明,不少软坚散结药有直接的抗癌作用,还有一些具有抗菌消炎作用。对于肝癌的治疗常用的软坚药有:炮山甲、鳖甲、龟版、龙骨、牡蛎、海浮石、海蛤壳、海藻、昆布等。
       解毒法
       《康熙字典》:“毒,《博雅》注:恶也,一曰害也。”1915年出版的《中华大字典》有“凡恶物皆为毒”之说。在古代,毒的概念较为广泛。包括药性,如《周礼•天官•医师》:“掌医之政令,聚毒药以供医事。”还有一些食物、药物、虫兽之害,其害凶猛称之为毒,如食物中毒,药物中毒、蛇毒等。对于人体,风、寒、湿、热等郁久皆可成毒,如风毒、寒毒、湿毒、热毒,言其害深。古代医家对于发病迅猛的痈疽疮疡类应用解毒药,如南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方•卷第五•升麻膏方》有“治热毒并结及肿成疮升麻膏方”。[16]对于癌症应用解毒药,见于宋代东轩居士《卫济宝书•痈疽五发篇》,其曰:“一曰癌,癌疾初发者却无头绪,只是肉热痛。过一七或二七,忽然紫赤微肿,渐不疼痛,迤逦软熟紫赤色,只是不破。宜下大车螯散取之。然后服排脓、败毒、托里、内补等散。破后用麝香膏贴之。五积丸散,疏风和气。”[17]其中提到应用败毒之剂以治癌疾。其后又曰:“痈疽之疾,如山源之水,一夕暴涨,非决其要会,支之大渠,使杀其势,则横潦为灾。猛烈之疾,以猛列之药,此所谓以毒攻毒也。”此介绍痈疽中应用“以毒攻毒”之法之含义。对于癌之病机,明代申斗垣在《外科启玄•卷之四•癌发》中曰:“癌发……二十岁以后,不慎房事,积热所生。四十岁以上,血亏气衰,厚味过多,所生十全一二,皮黑者难治必死。”[18]其对癌之预后也有清醒的认识。将肝癌视之为毒,主要是肝癌为“恶物”,即其恶性增生而言。所应用的解毒药多具有一定的抗癌作用。清热解毒由于多苦寒败胃,往往与健脾益气方法联合应用。现代药理研究证实一些清热解毒中药除具有一定程度的直接或间接的抗癌及抑癌作用,还具有散肿、退热、消炎、抗菌、抗病毒作用;能清解癌毒产物在体内的蓄积,中和毒素,防治感染。治疗肝癌解毒药主要有藤梨根、凌霄花、白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、金荞麦、干蟾皮等。另外一些清热解毒中药提取物也显示较好效果,如华蟾素等。[19]
       综上所述,益气、化瘀、软坚、解毒法是治疗肝癌行之有效的治疗大法。既有前人经验基础,又被临床广泛应用。由于肝癌演变的复杂性,益气、化瘀、软坚、解毒法不可能涵盖肝癌治疗中所有出现的问题,但从治疗肝癌的扶正祛邪两个角度考虑,益气、化瘀、软坚、解毒四法无疑是最重要的治法。
       主要参考文献
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       [16]南北朝•龚庆宣.刘涓子鬼遗方[M].北京:人民卫生出版社,1956:69.
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       [18]明•申斗垣.外科启玄[M].北京:人民卫生出版社,1955:34.
       [19]陈喆,翟笑枫,苏永华,等.华蟾素注射液治疗中晚期原发性肝癌临床疗效观察[J].中西医结合学报,2003,1(3)184.

经典中医古籍

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