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大柴胡汤临床治验

发布时间:2008/6/22 9:07:04

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       来源:伤寒网     作者:董飞侠(浙江省温州市中医院)

       《伤寒论》中用大柴胡汤治少阳邪热未解,阳明里热炽盛,往来寒热,胸胁苦满,呕不能食,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便秘结,舌苔黄。《金匮要略》载:“按之心下满者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。临床上师其法而辨证用之治疗急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、尿路结石疗效显著,现介绍病例如下。
       一、急性胆囊炎
       患者李某,女,45岁。1998年8月2日初诊,右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热(体温38~39℃),恶心欲呕,口干口苦,纳差,小便短黄,大便干结,五六日一行。舌红,苔黄腻,脉弦数有力。血常规示白细胞13.4×109/L,N83%,L16%,B超示:胆囊壁水肿,胆囊壁毛糙。诊断为急性胆囊炎,给予抗感染、解痉等西药治疗,一天后无缓解。邀请中医科会诊,当时上症悉在,辨证为热郁少阳,胃失通降,治宜和解少阳,清热通腑,予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上药1剂后排出干结大便,右腹部及胁肋部疼痛缓解,纳食转佳,恶心止,发热渐退,仍感口干舌燥,舌红苔薄黄微腻,脉弦滑,乃湿热未尽之象,继上方加金钱草15g、茵陈10g,服3剂后症状完全消失,复查血常规及B超正常出院。
       二、急性胰腺炎
       黄某,女,35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,发热恶寒,病情逐渐加重而住院。化验:尿淀粉酶、血淀粉酶升高,诊断为急性胰腺炎,予西药抗感染、解痉止痛等治疗,无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗,中医科会诊。症见上腹部满痛拒按,发热汗出,恶心欲呕,口干口苦,舌质红,苔黄腻,脉弦数。辨证为郁热食积结于心下,少阳枢机不利,升降失司,阳明闭阻不通。治以清肝利胆,泻热通腑。处方:大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2剂,发热退,腹痛明显减轻,排出黄色软便2次,仍时有恶心,苔薄黄腻,脉滑数。故于上方加山楂30g,3剂后矢气多,腑气畅,日稀便4~5次,腹痛基本消失,舌质转淡红,苔薄白微黄,脉弦滑,纳食―般,于前方去大黄,加生谷芽、生麦芽各30g以开胃消食,又服5剂,诸症悉除,纳食及二便正常,舌苔薄白,脉弦缓,复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。
       大柴胡汤外解少阳邪热,内泻阳明热结,通达表里,内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终,确立大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热;柴胡、郁金疏肝利胆;大黄、枳实泻热结;虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛;法半夏虽辛温,但与苦寒之黄芩、大黄配伍,辛开苦降,开痞散结,有助清化湿热,且可降逆止呕;白芍、甘草缓急止痛,调和诸药,以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明,柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用,尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用;大黄不仅抗菌谱广,副作用小,而且能增加胆汁及胰液分泌,又能松弛奥迪氏括约肌,促进胰液排泄;白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症,有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗,清化湿热宜早不宜迟,清化不及时或病程迁延不愈,可致热毒内炽,扰乱心神,出现烦躁谵语,甚至厥脱等危重证候。同时,临床上须在辨病施治用药基础上结合辨证用药,做到病证统一,用药合理,每获良效。
       三、阻塞性黄疸
       患者周某,女,48岁,1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满,身目俱黄,黄色鲜明,痛时连及两胁,兼有寒热往来,恶心微呕,小便黄赤,大便数日未行,已历3天。B超示:胆管结石伴扩张,尿胆红素阳生。谷丙转氨酶120U/L。建议手术治疗,患者二年前因胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗,此次拒绝再次手术,要求中药治疗。辨证为黄疸(阳黄)。治宜清热利胆、内泻热结。处方予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1剂,水煎分3次服。服药2剂后腹痛胀满大减,身目俱黄渐退,恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽,大便已行,小便色黄。上方继服3剂,腹痛胀满已除,身目俱黄退净,食欲增加,小便色转清,大便日行2次。原方继服1周,以巩固疗效,随防2年,未见复发。
       胆管结石阻塞引起的全身黄染属“黄疸”。由于砂石阻滞而致胆汁外溢,湿热内蕴,热为阳邪,故黄色鲜明;邪在少阳,气机不利,则腹部痛满、恶心呕吐;阳明热盛则大便秘结;湿热下注,热耗津液则小便黄赤;苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆,内泻热结,用大柴胡汤主治少阳阳明合病,药证相合,每获良效。
       四、尿路结石
       患者,男性,25岁,农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛,伴右胁肋疼痛,并放射至右大腿内侧,步行受限,小便涩滞刺痛,尿中带血,少腹胀痛,微热口渴,恶心欲呕,遂到我院。B超提示:右输尿管中下段结石,见0.7cm×0.6cm的强光团。X线腹部平片示:右输尿管中下段见0.7cm×0.5cm的桑椹状致密影。舌暗红苔白微黄,脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。予大柴胡汤加金钱草30g、海金砂l0g、鸡内金l0g、郁金10g、赤芍12g。服药1剂,诸症见轻。再服3剂时,自觉有石随尿排出。B超复查,只发现结石一枚。后又续服1周,又排出一枚绿豆大小结石,诸症全消。随访一年,未见复发。
       “石淋”证属中医学中的“五淋”之一,中医学认为“石淋”的产生系肾虚膀胱气化失调,湿热蕴结下焦,尿液煎熬形成砂石所致。其临床表现在《金匮要略?消渴小便淋病脉证并治第十三篇》中载:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。由于肾阴亏损,膀胱热盛,尿液为热所灼,结成有形之块,形如粟状,梗阻于中,以至热郁气滞,小便涩而难出,或排尿中断,或小便刺痛,或少腹拘急,痛引脐中,或腰腹绞痛,尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞,遵仲景所云: “有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”故选用大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热,疏肝理气,化瘀排石,通则不痛。

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