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“亦药亦毒”论附子

发布时间:2008/10/10 13:52:13

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       来源:互联网

       【摘要】附子一品,亦药亦毒,亦正亦邪,历代医家在临床实践中取得了非凡之疗效,在附子的使用指征,即舌、脉、神3点,以及使用剂量,炮制和煎煮方法等方面积累了十分丰富的经验,特别是对于附子的毒性进行详细阐述,并提出解毒之法。
       附子为毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上,如子附母,因名附子。附子乃中药“四大主药”之一,明•张景岳将此四药,即人参、熟地黄、大黄、附子称为“药中四维”。此“药中四维”为保命全形之要而当仁不让。《淮南子》曰:“天下之物,莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”遂令畏惧之人“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎”。附子一品,真可谓亦药亦毒,亦正亦邪。然而“能用毒药,方为良医”,若能扬附子宏效之长,避附子峻毒之短,医之能事毕矣。
       1 附子之用
       1.1 历代医家对附子的应用 古时善用附子者,当首推医圣张仲景。《伤寒论》凡113方中,用附子者23方,《金匮要略》265首方中,亦有23方用之者。其中,附子或配干姜以破阴回阳,主治阴盛格阳之证;或配甘草、干姜以回阳救逆,主治少阴阳衰,阴寒内盛之证;或配桂枝、甘草以温经散寒,除湿止痛;或配白术、甘草以温阳健脾,“并走皮中而逐水气”;或配细辛,走经窜络,入髓透骨,启闭开窍,以破散阴寒凝结;或配以麻黄,温经助阳以发汗;或配薏苡仁,温通阳气,缓急除痹,排脓开痈,诸凡种种,可见仅此一味附子,便被张仲景运用得纵横贯通,左右逢源。从小处看它是一味药,从大处看便是一首方,作为一味药,附子在不同的配伍结构中发挥着不同的作用,作为一首方,它体现的是一种内在的法度。
       自张仲景开附子应用之先河,后世诸家亦多有继承与发展。如唐•孙思邈在继承了张仲景《金匮要略》大黄附子汤的基础上,于《千金要方》之中创立温脾汤,熔附子、大黄、人参、干姜、甘草于一炉,意在温下冷积。宋代《太平惠民和剂局方》中有谓“一切虚寒,并皆治之”的姜附汤。宋•严用和《济生方》中回阳散,用大附子3枚,配姜汁半盏,冷酒半盏,调服,可治“一切冷气”。宋•陈自明《妇人大全良方》中有参附汤,功在益气回阳固脱。再如宋•许叔微《普济本事方》中治疗“肾气上攻,项背不能转侧”的椒附汤,明代《普济方》中治疗“小便不通,两尺脉俱沉微”之附子散,明•陶节庵《伤寒六书》中创立的回阳救逆汤,清•王清任《医林改错》中创立的急救回阳汤,等等,都是应用附子之佳效良方。此外,尚有清•郑钦安之善用附子者,时人颂为“郑火神”,又称“姜附先生”,誉及云贵川,声名鹊起。近代云南四大名医之一的吴佩衡,每以大剂附子力挽沉疴,胆识兼备,因获“吴附子”之雅号。现代名医范仲林,以善用大剂附子治愈诸多疑难病症,而有“范火神”之誉。现代名医祝味菊,重视扶阳,广用附子,人称“祝附子”,章次公先生曾在祝味菊《伤寒质难》一书的序言中说,他非常佩服祝味菊用药“心狠手辣”。众多医家,在广泛的临床实践中大量地应用附子,取得了非凡之疗效,并积累了十分丰富的经验[1,2]。
       1.2 附子的使用指征 张仲景使用附子常以“脉沉”“脉微细”“脉紧”等脉象一锤定音,此外,还指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清•郑钦安《医理真传•钦安用药金针》云:“无论一切上下诸病,不问男女老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外见大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸证,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。”[3]所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴,当用附子之类。再如,恽铁樵对附子的使用提出了3条辨证要点:一是“脉硬有汗”,二是“舌色干枯”,三是“肌肤津润”。
       综上所述,笔者认为附子使用指征之重点可概括为3个字:舌,脉,神。一是舌暗淡质润,口淡不渴,渴喜热饮,正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”。二是脉象当为沉微细弱无力,即“脉微细”;若寒邪盛者,脉当沉紧,正所谓“脉硬”。三是精神不振,甚则精神萎靡,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清,正所谓“但欲寐”。
       1.3 附子的使用剂量 张仲景之用附子多以枚数论计,少仅一枚,一般多用二、三枚。《伤寒论》中乌梅丸用附子至6两,此乃全书中最大剂量,然并非一次口服量。目前按《中华人民共和国药典》,附子使用剂量为3 g-15 g。然由于对附子认识及应用经验之不同,使用附子的剂量尚存争论,故诸家多有差异。小到不足克重,大到斤许。尤其四川火神一派诸家用附子多为大剂,如吴佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上,甚则多至200g-300g,最多有用至500g者。
       不论诸家用量如何,特别值得注意的是,不同之人,体质不同,对附子耐受性各有差异。笔者曾遇用附子最多至60g使显效而无中毒者,亦有仅用10g而效乏却致出现周身麻木之中毒者。因此,应用附子之量尤当慎重,应从小剂量开始,如无不良反应,再逐渐加量,采用递增的方式。取效后不必再加量,并以递减的方式,逐渐减量,如此比较稳妥。
       2 附子之毒
       2.1 药即是毒,毒即是药 清•陈修园《神农本草经读》云“凡物性之偏处则毒,偏而致无可加处则大毒。”由是可见,药性寒热温凉各具其偏性,其中热比温偏,“毒性”当然也大。显然,在中医学看来,附子之毒,全因其大辛大热、纯阳燥烈之性,其偏性愈大,则毒性愈大。若人处于阳气败亡之时,则当用附子大热之偏,以偏纠偏,方可救逆回阳。可见,我们用附子,用的就是它的“偏性”,即用的就是它所谓的“毒”。换言之,不偏不毒,则不用之。
       2.2 附子中毒之征 服用附子中毒之征,其实仲景已有描述,在《伤寒论》桂枝附子汤方后载:“三服都尽,其人如冒状。”但张仲景并不认为这是中毒的表现,而认为此乃服药后药物驱邪作用之反应,故曰:“勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”后世医家通过大量实践观察,概括出附子中毒之表现为:头晕,心慌,唇、口、舌及四肢麻木,说话不爽利,继而出现恶心、呕吐,烦躁不安,严重者会出现昏迷,四肢肌肉抽搐,呼吸急促,皮肤湿冷,血压、体温下降,心律不齐,甚至死亡。
       2.3 附子解毒之法 服用附子中毒后,应立即采取解毒措施抢救。古今常用之药为大剂甘草、防风、肉桂、绿豆、黑豆、大黄、蜂蜜等急煎内服。现代可用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。若患者出现迷走神经兴奋之表现,如心动过缓、传导阻滞等可用阿托品;对异位心律失常如室性早搏、室性心动过速明显者,则应用利多卡因。此外还需对症治疗等。
       3 附子的炮制与煎煮法
       
3.1 附子的炮制 附子炮制法自古有之,汉代有火炮法,考张仲景《金匮玉函经•卷第七•方药炮制》云:“附子……之类,皆破解,不口父咀,或炮或生,皆去黑皮,刀刮取里白者,故曰中白。”梁•陶弘景《本草经集注》云:“凡汤丸散,用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子,皆火唐灰火炮炙,令微坼,削去黑皮乃秤之。惟姜附子汤及膏酒中生用,亦削去皮乃秤,直理破七八片。随其大小,但削除外黑尖处令尽”。晋代《肘后方》载有炒炭法。唐代有蜜炙法、纸裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法,姜制法,盐制法。明代有地黄制法,甘草汤炒法等。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通过炮制,使毒性降低,安全性增强,便于内服,并且利于储存[4]。
       3.2 附子的煎煮法 除了予以适当的炮制可使附子的毒性降低,安全性提高之外,合理充分地煎煮也是安全有效地运用附子的必要手段。多数医家主张附子应先煎、久煎1-3h不等。如吴佩衡主张附子应先煎3h,口尝不麻再与他药同煎。然而,张仲景于《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤方后皆云:“以水三升,煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云:“以水三升,煮取一升。”其煎煮的时间很短,这种煎煮方法尤其值得后人研究。现代也有人抢救急危重症患者垂死之时,用大剂量附子剂,开水煮药,武火急煎,随煎随服,不分昼夜,频频喂服,常可挽垂绝欲散之阳于危难之时,而多获良效。
       4 小结
       附子一品,亦药亦毒。其实,天下本无不偏(毒)之药,亦无不偏(毒)之病。医者原以药之偏(毒),矫病之偏(毒)。如对证,毒药亦仙丹,不对证,谷食皆毒药。正如清•郑钦安云:“病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞子,都是砒霜。”无论病家、医士,只当讲求病系于何病,法当用何法,方当处何方,药当疏何药,对准病情,寒热温凉,皆在所用,无好无恶,扬长避短,趋利避害,妙手空空,无不见效。若不论病之是非,而议药之可否,寒者畏其泄,热者畏其燥,医者纸上谈兵,胶柱鼓瑟,病者以耳为目,恶直好谀,则病必不可愈也。
       【参考文献】
       [1]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社,2004:1191-1192.
       [2]张存悌.中医火神派探讨[M].北京:人民卫生出版社,2007:258.
       [3]唐步祺.郑钦安医书阐释[M].成都:巴蜀书社,2004:231.
       [4]龚千峰.中药炮制学[M].北京:中国中医药出版社,2003:313-315.

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)