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张琪教授治疗复杂性尿路感染心得

发布时间:2008/12/3 20:22:56

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       来源:中国中医药报     作者:张佩青(黑龙江中医研究院)

       尿路感染是指尿路内有大量微生物生长繁殖所引起的尿路炎症,以细菌感染为最常见,占90%以上,为一种十分常见的疾病。复杂性尿路感染临床表现具有常规使用抗生素疗效不好,耐药现象常见,感染迁延不愈或反复发作的特点。因复杂性尿路感染具有反复发作,迁延不愈、病程相对较长的特点,辨证多属本虚标实,虚实夹杂,故一般将其归为“劳淋”,“腰痛”等证。
       黑龙江中医研究院张琪教授曾重点研究本病的证治,并承担国家七五攻关课题,对本病进行了系统的研究,深入探讨了其病变机理及辨证论治规律。
       有关淋证的记载,首见于《内经》,有“淋”、“淋溲”,“淋满”等名称,隋代巢元方谓:“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也,其状尿留茎中,数起不出,引小腹痛,小便不利,劳倦即发也。”提出了劳淋的发病机理、证候表现及劳倦即发的特点,并强调其病机关键是“肾虚膀胱热”(《诸病源候论•诸淋病候》)。后世医家多宗此说,并在其基础上又有发展。如李中梓《医宗必读•淋证篇》一书中,则将劳淋分为肾劳、脾劳、心劳三类证候。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中对劳淋的分类、病因,病机等描述更为详细,对劳淋的认识更加深刻,为后人深入研究奠定了基础。
       张琪教授通过临床观察,认为劳淋的特点是本虚标实、虚实夹杂,病邪常易起伏而致病情反复发作、缠绵难愈。其病机虽复杂,结合脏腑辨证,则可揭示本病病机变化之规律并指导临证。从病因来讲,劳淋属于内外相感的全身性疾病。淋之初多由湿热毒邪蕴结下焦,致膀胱气化不利;若冶不得法,或病重药轻,显症虽除,余邪未尽,停蓄下焦,日久则暗耗气阴,转为劳淋;此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御机能减弱,更易因感冒,遇劳、情志不遂等因素而发作。因此,本病是正虚于内,虚实夹杂的疾病,正胜则邪退,邪退则安,邪胜则病复加,正不胜邪,则病情反复。 劳淋病机复杂,但属气阴两虚膀胱湿热证者(转化期)最为常见。临床曾观察劳淋326例,其中此型256例,占78.53%。分析其原因可能有三:一是湿热毒邪日久容易耗气伤阴;二是治不得法,如清利太过,苦寒伤中,脾气亏虚;三则由于失冶病久不愈,热羁伤阴,湿邪困脾耗气。气阴两虚,湿热留恋,更易致劳淋反复发作。
       张琪教授在诊治此病时体会是:
       1.尿路结石和前列腺增生是复杂性尿路感染最常见的易感因素。对于尿路结石合并的尿路感染,治疗原则为清热利湿、通淋排石,尤应重视的是凡结石停留必使气血阻遏,而结石之排出又必依赖气血之宣通以推动之,故常以行气活血软坚化积之品,一方面使气血畅通,另一方面使结石溶化,可收到较好效果。前列腺增生并发尿路感染,是临床常见的男性老年病之一,本病之所以为老年常见病,是与老年人肾气虚弱,邪气易于阻滞的生理病理特点密切相关,肾主水而司二阴、肾虚则膀胱气化失司,日久湿热瘀血阻滞,故小便淋沥不适,或伴尿频尿痛。
       治疗首先益肾增强膀胱气化功能,辅以活血利湿清热,常用滋肾通关丸与六味地黄丸合用,加桃仁、赤芍、瞿麦、扁蓄、白花蛇舌草等,可明显提高疗效。如结石过大或前列腺增生严重,造成肾积水,或存在尿路狭窄、畸形等情况,中药治疗难以奏效时,在掌握好手术适应证的情况下,可考虑手术治疗。
       2.对于一些病情复杂严重的疾病,如慢性肾功能衰竭、糖尿病、高尿酸血症等合并尿路感染者,因其原发疾病的存在直接影响尿路感染的疗效,治疗时有必要采用中西药并用的治疗方法,如糖尿病患者降糖药的应用、西药的抗炎治疗,调理饮食等。中药的应用尤其应注意标本兼顾、扶正祛邪等以提高疗效。
       3.对于留置导尿管引起的尿路感染,应严格掌握使用导尿管的适应证,插导尿管要严格注意无菌操作,要由训练有素的护士照料留置的导尿管,必须使用无菌的密闭引流系统。如病人有尿路感染症状,应即予中医辨证治疗,可在内服中药的同时,予以膀胱冲洗,以提高疗效。并及时更换导尿管,必要时考虑改变引流方式;如病人没有尿感症状,而仅有无症状细菌尿,也应给予中医辨证治疗,并争取尽快拔除导尿管。
       4.对多种抗菌药物使用后均有不良反应或过去使用有不良反应及使用西药无效或失效者,应以中药治疗为主;因长期使用广谱抗菌药物或免疫抑制剂后,产生耐药菌株和二重感染者,应停止使用广谱抗生素,免疫抑制剂可根据病情减量,同时应用中医药治疗。

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