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       【关键词】  用药不当；,,处方分析；,,合理用药
       关键词：用药不当；  处方分析；  合理用药
        　合理用药是在对病人病情确诊之后，并充分考虑到病人的生理、病理特征的前提下给予的正确剂量的恰当药品的正确用法；联合用药是临床医师在疾病诊疗过程中，为达到提高药物疗效、降低药物不良反应、减少耐药性等目的而实施的某种用药方案。不正确的药物联用，不仅造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，还影响药物疗效，使其不良反应增加。所以，合理用药显得尤为重要。处方是医生实施药物治疗和药房配发药品的书面依据，也是处理医疗纠纷的法律依据。我们进行处方合理性分析是对日常诊疗行为的一个评价，以回顾性的总结对以后的工作进行前瞻性的指导。
       　1  资料与方法
       随机抽取我院门诊处方6834张，其中不合理用药处方97张，不合格率为1.42%。对97张不合理用药处方进行归类、统计。其中有些处方同时有多处不合格现象。不合理用药发生频率较高的有药物用法不合理、药物配伍不合理、药物选用不合理等。特挑选有代表性的处方进行分析探讨，以供临床参考。
       　　2  统计结果
       见表1。表1  处方不合格类型比例统计结果（略）
       　　3  不合理用药处方分析
       3.1  药物用法不合理
       3.1.1  用药间隔时间不合理服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增多次数，例如芬必得0.2 g，tid；罗红霉素0.15 g，tid等。相反，β内酰胺类药物1次/d给药，由于大多数该类药物的半衰期 t1/2很短，后效应较弱，因此除个别 t1/2很长的药物(如头孢曲松)可每日给药1次，其它 t1/2较短者一日的剂量分两次给药的效果更好，且不易产生细菌耐药性。
       3.1.2  用法 不合理肠溶衣片、控释片或需整片吞服的药物，采用1/2片、bid等用法，不仅破坏该剂型的特殊骨架结构和释放系统，也能降低药效，增加药物的不良反应。
       3.1.3  用药剂量不准确给药剂量偏大或不足，如“盐酸特拉唑嗪片2 mg，3次/d，1片/次”。特拉唑嗪的半衰期为12 h，只需每日给药1次就可以达到有效治疗浓度。若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用也相应增加，会引起头晕、头痛、心悸、恶心，严重时可产生低血压等。
       3.2  选用溶媒不恰当青霉素加入10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖注射液中，青霉素水溶液最佳 pH值为6～6.8，在稀酸中不稳定，容易发生水解和分子重排，导致 β内酰胺环破坏而失去抗菌活性。10%，5%葡萄糖注射液 pH值为3.2～5.5，所以青霉素的最佳溶媒为0.9%氯化钠注射液。　
       3.3  药物配伍不合理
       3.3.1  药物物理性拮抗法莫替丁+多潘立酮，法莫替丁主要抑制胃酸分泌，修复溃疡面，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而多潘立酮属胃动力药，能促进胃肠蠕动，使法莫替丁等在胃内停留时间缩短而降低其生物利用度。
       3.3.2  药物生化性拮抗环丙沙星片+金双歧片：环丙沙星为合成第3代喹诺酮类抗菌药，抗菌效应强；金双歧片的主要成分为双歧杆菌，属G菌，无致病性。二者皆为肠道正常菌群，主要用于菌群失调引起的腹泻、便秘，同时服用环丙沙星可以杀死金双歧中的有益菌，两者不宜合用。
       3.3.3  药物联用而降低疗效①维生素 C片+碳酸氢钠片：维生素C为酸性药物，碳酸氢钠为碱性药物，合用可使各自的疗效降低。②吗叮啉+普鲁本辛：普鲁本辛为抗胆碱药，能抑制胃肠蠕动，而吗叮啉为胃动力药，促进胃肠蠕动，两者合用疗效均受影响。③环丙沙星片+碳酸氢钠片：碳酸氢钠为抗酸药，可降低胃液酸度，从而使环丙沙星的吸收减少。
       3.3.4  减少吸收 降低疗效思密达散剂+口服抗生素：思密达主要成分为蒙脱石微粒，具有层状结构及非均匀性电荷分布，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性作用。同服的抗生素可被思密达吸收随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥其有效作用。
       3.3.5  重复用药　①复方芦丁片为一复方制剂，其中已含有维生素C，因而无需再另外服维生素C片。②罗盖全+钙尔奇D：罗盖全为阿法骨化醇，经肝脏可转化成1，25二羟基维生素D3：钙尔奇D亦含有维生素D，而前者更应避免与维生素D及其类似物同服。③开瑞坦+扑尔敏：两者同为抗组胺药物，前者每日服1次，后者每日需要服3次，任选其一即可达到治疗目的而无需同服。④青霉素+头孢拉定片：青霉素与头孢拉定同属β内酰胺类，两者都是细菌的青霉素繁殖期杀菌剂，同时应用，青霉素注射液已把繁殖期的细菌杀灭，细菌已处于静止状态，再用头孢拉定片不会增强治疗效果，反而增加毒性，又造成药品的浪费。⑤克林霉素+大环内酯类。力深是克林霉素磷酸酯，澳得力是阿奇霉素。克林霉素和阿奇霉素都是与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制细菌细胞壁内蛋白质合成而发挥作用。两者联用产生拮抗，影响疗效，增加副作用同时也造成浪费。
       3.3.6  药物联用增大毒性①克拉霉素+阿斯美：克拉霉素为大环内酯类抗生素，可使含茶碱的阿斯美血药浓度上升，易致中毒。②利君沙+息斯敏：利君沙为大环内酯类抗生素中的琥乙红霉素，可抑制息斯敏的代谢，使其在体内蓄积而引起尖端扭转型心律失常，严重可致死亡。③地高辛+活性钙：地高辛本身是一种强心药，如与钙类制剂合用，会使心肌收缩力增加，从而引起心律失常，甚至造成心脏猝死。④环丙沙星片+百服宁：百服宁中含咖啡因，而环丙沙星能减少咖啡因的清除，t1/2延长，并可能产生中枢神经系统毒性。⑤0.9%氯化钠注射液+阿米卡星+呋塞米：阿米卡星属氨基糖苷类广谱抗生素，可致前庭功能失调，损害近端肾小管出现蛋白尿、管型尿、血尿及肾功能减退，并具有肾毒性及耳毒性。呋塞米为利尿剂，可引起听力减退或暂时性耳聋，合用时毒性增加。
       3.4  药物选用不合理①儿童用诺氟沙星等氟喹诺酮类药物。诺氟沙星为含氟药物，可直接损害幼龄动物的软骨，造成支重关节面的损伤和糜烂，远期影响骨代谢和发育，一般12岁以下儿童禁用。②哺乳期妇女失眠服用地西泮。由于地西泮能进入乳汁，其代谢产物为去甲基地西泮，两者均可引起婴儿昏睡，使体重减轻，亦可引起新生儿黄疸，故哺乳期妇女不可服用。
       　　4  小结
       根据以上门诊处方的调查结果，认为出现上述问题的原因一方面医生对药物的作用、用药途径、配伍禁忌、注意事项不太熟悉。所以要求临床医生对待药学要与对待自己的专业一样认真学习，及时汲取更新药学知识。院属管理部门应积极组织和开展继续医学教育，当今社会医学科技迅速发展，新药层出不穷，加强对医学新知识的学习，增强药物作用机理认识，对提高处方质量大有帮助。另一方面是希望药师调配处方时认真负责，加强核对，真正做到“四查十对”，使处方的开具、调配、使用、保存都规范化，从而促进合理用药，保障患者的用药安全。临床药师要做好“药讯”工作，并通过“药讯”及时把药物研究的新进展和新药作用、用法、用量、剂量等相关药物信息及时地传递给临床医生，对临床用药提供帮助。
       (湖北省黄石市中心医院  435000)